急性肠系膜上静脉(superior mesenteric vein, SMV)-门静脉(portal vein, PV)血栓形成是临床急腹症之一，虽发病率不高，但治疗比较棘手，在肠管缺血性疾病致病原因中占5%~15%^[1-2]，因其临床表现缺乏特异性，常被延误诊断，未经及时治疗的患者病死率高^[3-4]；确诊时往往又合并肠坏死及腹膜炎，此时的标准治疗是外科切除肠管联合抗凝治疗，但术后并发症及病死率仍较高^[5]。近年来，介入放射学技术已成为救治急性SMV-PV血栓的主要手段之一，取得了较好的疗效^[6-7]，现将解放军总医院介入放射科肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)置管溶栓成功救治急性SMV-PV广泛血栓形成并缺血-再灌注损伤的一例重症患者报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，男，51岁，因“腹痛、腹胀6 d，加重2 d”入院，既往有饮酒史和口服中药“三七片”史，其余无特殊。超声示SMV-PV血栓形成，腹腔积液；CTA示，PV、SMV及分支静脉广泛血栓形成，腹腔积液，小肠扩张、肠壁肿胀(图 1A)。查体：T 37.7℃，HR 118次/min，RR 20次/min，BP 131/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，全腹膨隆(图 1C)，腹部叩诊呈鼓音，腹肌稍紧，全腹可及压痛，反跳痛(+/-)，移动性浊音(+/-)，肠鸣音弱。急查血：白细胞计数17.51×10⁹/L，中性粒细胞比率89.5%，CRP 22.196 mg/L，D二聚体19.03 μg/mL。临床诊断：急性SMV-PV血栓形成。入院后予禁食水、胃肠减压、抗凝、抗炎、抑酸等治疗，患者腹痛、腹胀症状无缓解，无排便、排气，经外科会诊认为SMV血栓形成广泛，开腹取栓风险大，暂不建议外科急诊手术处理，与患者及家属充分沟通后决定行SMA置管溶栓术联合全身抗凝治疗。

1.2 肠系膜上动脉置管溶栓术及全身抗凝治疗

常规行腹股沟区消毒、铺巾、局部麻醉，采用改良Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，导入5 F动脉鞘，在导引导丝引导下，将前段带多侧孔的5F眼睛蛇(Cobra)导管插至SMA主干造影所见：SMA及分支未见明显异常，静脉期SMV主干未显影，可见细小侧枝形成，PV主干显影，见局限性充盈缺损，肝内分支纤细。术中经导管予首次冲击量尿激酶(UK)30万U，保留并固定导管后返病房，经留置SMA导管按1.0万U/(kg·24 h)泵入UK，分2次泵入，每次30 min，24 h共泵入UK 60万U。术后联合全身抗凝治疗：肝素首次剂量标准为70 U/Kg，静脉推注，然后按700 U/h由外周静脉持续泵入，同时监测活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)，酌情调整肝素用量，以控制APTT在正常对照值的1.5~2.5倍(60~80 s)为宜。

1.3 缺血-再灌注损伤的诊治

术后第1天，患者腹痛缓解，仍无排便排气，突发腹胀加重伴胸闷，查体：HR 133次/min，BP 166/102 mmHg，RR 30次/min，低流量鼻导管吸氧(氧流量3 L/min)状态下血氧饱和度88%；腹膨隆，轻度压痛，局限性反跳痛。急查血示：白细胞计数22.79×10⁹/L、中性粒细胞0.868、血小板计数150×10⁹/L、APTT 36.9 s、INR 1.34、D二聚体 > 20 μg/mL。CT示腹腔积液较前增多，双侧胸腔积液。行腹穿抽出血性液体，予甘油灌肠后排出暗红色样便约300 mL。临床考虑：缺血-再灌注损伤、感染性休克，肠坏死不能除外。再次请外科会诊考虑手术风险巨大，暂不宜行手术治疗。患者呼吸困难进行性加重，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，转ICU，行床旁血滤，并继续溶栓、抗凝、抗炎、抑酸、扩容、改善微循环、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，病情渐稳定。术后第4天腹胀缓解，腹围减少(图 1D)，肛门已排气，查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3~5次/min，予拔除气管插管。术后第5天CT示：PV、SMV及分支血栓部分再通，侧枝循环形成；肠腔扩张较前减轻，予停止溶栓，改用那曲肝素钙4 100 U，皮下注射，q12 h。术后第14天开始进食，术后1个月CT示：SMV-PV及分支血栓部分再通，SMV侧枝循环形成，肠腔无扩张及坏死(图 1B)。继续口服华法林抗凝并监测凝血指标，随访6个月无血栓复发。

2 讨论 2.1 急性SMV-PV血栓形成病因及治疗方式选择

急性SMV-PV血栓形成主要病因包括：①遗传性。分抗凝血因子缺乏和基因突变造成的凝血酶原结构和功能紊乱^[8]；②获得性。分全身性(如恶性肿瘤、骨髓异常增生、服用避孕剂、抗磷脂综合征等^[9])和局部性(如局部炎症、外科门-腔静脉分流、脾切除、肝移植、创伤、肿瘤侵犯等)；③肝硬变。合并SMV-PV血栓的发生率高达26%，与PV血流减慢、肝脏合成抗凝血因子减少有关^[10]。肝硬变及局部炎症等常先引起SMV主干血栓形成，向周围分支延伸，常合并门静脉、脾静脉血栓，称为中央型SMV-PV血栓；血液高凝状态所致血栓则常由周围分支小静脉向主干进展，称为周围型SMV-PV血栓。本例患者为急性SMV-PV主干及分支血栓，尤其是SMV分支静脉广泛阻塞，考虑为周围型SMV-PV血栓。

急性SMV-PV血栓形成，如无禁忌应及早给予标准抗凝治疗，以减少血栓进一步蔓延，促进侧枝循环形成，改善患者预后^[11-12]。文献报道急性SMV-PV血栓自然病程中可能出现少量便血，但不作为抗凝治疗的禁忌证^[13]。本例患者治疗过程中出现少量血便，考虑与肠黏膜坏死脱落有关，未停止抗凝治疗。

介入治疗是处理无肠管坏死的急性SMV-PV血栓的首选方法，甚至对于有肠管坏死可能，但不能耐受开放手术的患者也可先行介入治疗，以微创溶解或清除血栓，疏通静脉回流，缓解肠管坏死^[14]。当前介入技术主要包括：①经SMA插管溶栓；②经皮肝穿刺门静脉途径插管溶栓；③经颈静脉途径从肝静脉向门静脉分支穿刺置管溶栓(TIPS途径)，其中经TIPS途径适宜于有穿刺入路、病程短、症状明显的中央型SMV-PV血栓；经皮肝穿刺途径适宜于无腹水、凝血功能接近正常的中央型SMV-PV血栓；经SMA留置导管适宜于周围型SMV-PV血栓，尤其是广泛累及细小血管为主者。本例患者为周围型SMV-PV血栓，经皮肝穿门静脉及经TIPS途径溶栓，尿激酶均无法直接进入SMV末端分支。文献报道经SMA置管间接溶栓时，溶栓药物经毛细血管网和微小静脉进入SMV，理论上对外周型血栓疗效最佳，但部分溶栓药物可从畅通的侧枝分流而无法有效进入栓塞静脉血管中，会延长溶栓时间，增加出血风险^[15]，故本例患者采取小剂量尿激酶(30万U)30 min内快速注入的方式，并选择多侧孔溶栓导管，可缩短药物溶解时间，增加单位时间内药物与静脉的接触面积，从而减少了溶栓药物用量和出血风险，同时也起到了较好的溶栓效果。

外科治疗适应证有透壁性肠坏死、肠穿孔、广泛腹膜炎，但是手术难度大，术后血栓复发率及并发症、病死率较高^[14-15]。既往认为，腹肌紧张、血性腹水及血便是外科手术的指征。但Kumar等^[3]观察发现，一些有腹肌紧张患者，剖腹探查仅发现存在少量肠黏膜坏死；本例患者存在局限性腹膜炎、血性腹水、少量血便，但是腹水较清亮、不浑浊，溶栓、抗凝后侧枝循环形成可，肠道功能恢复，避免了外科手术，值得进一步总结研究。

2.2 缺血-再灌注损伤

患者溶栓术后第1天腹痛缓解，突然出现胸闷、憋气、心率增快、血氧饱和度明显下降，且进行性加重，考虑与SMV侧枝形成血流恢复后缺血-再灌注损伤有关，此时坏死肠管所储存的大量代谢毒素、细菌、氧自由基回流入血^[16]，导致或加重全身感染，触发血清和组织器官的氧化应激和脂质过氧化反应^[17-18]，可引起多器官损伤、中毒性休克，危及患者生命。此例患者予气管插管、吸氧、呼吸机辅助呼吸等紧急手段，予全胃肠外营养，继续溶栓、抗凝、抗感染，采用床旁血滤、乌司他丁、盐酸精氨酸、前列地尔等消除氧自由基及内毒素、改善微循环等治疗后患者症状明显改善。

急性-亚急性SMV-PV广泛血栓形成治疗比较棘手，尤其合并腹膜炎、血便、血性腹水，且不能明确肠管是否是透壁性肠坏死、肠穿孔者尤其棘手，本例患者采用SMA置管溶栓联合全身抗凝获得较好的疗效，但是仅为个例，关于不能或不愿手术的重症患者置管溶栓联合全身抗凝治疗以及介入与外科时机的选择等系统性经验尚有限，溶栓后缺血-再灌注损伤的机制及处理等都有待于进一步研究。