眼镜蛇是前沟牙类毒蛇,是中国分布广泛的十大毒蛇之一,居蛇伤发病率的第2位(10.1%~16.68%),咬伤后肢体坏死率达32.56%~100%[1]。其毒液中的相关毒性成分如分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2,sPLA2)、透明质酸酶、金属蛋白酶等可破坏咬伤部位组织结构,使之迅速出现渗出、肿胀、发黑、坏死等症状,甚至导致骨筋膜室综合征,植皮率及致残率极高[2],因此对眼镜蛇咬伤后患者的病情评估及局部皮肤软组织坏死的防治成为医疗难题。本实验采用血清分泌型磷脂酶A2(sPLA2)定量测定,并结合C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、D二聚体(D-dimer,DD)、乳酸(lactic acid,LAC)以及外周血白细胞(WBC), 以探讨眼镜蛇咬伤后血清SPLA2与病情严重程度、肢体肿胀程度的相关性,希望能为临床眼镜蛇咬伤患者病情程度评估提供一定依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料2015年1月至2015年12月南华大学附属南华医院急诊科收治或留观的眼镜蛇咬伤患者共52例,入选标准:(1)明确为眼镜蛇咬伤;(2)患者的病例资料完整;(3)入院前未做任何处理;(4)依照《内科学》(第七版)中的“毒蛇咬伤中毒的诊断标准”进行筛选。排除标准:①患有心、脑、肺、肝、肾及其他脏器功能损伤性疾病的患者;②患有血液系统疾病、结缔组织疾病及恶性肿瘤等疾病的患者;③近3个月内有感染性疾病、外伤及手术史的患者。
按照第四届国际蛇伤与蛇毒医学中西医结合标准[3]中病情评分标准,将入选病例分为轻型组22例,重危型组30例(其中危重型患者1例)。按照评分诊断标准[3]中局部症状及体征情况,将入选病例分为轻度肿胀组28例,中重度肿胀组24例(其中重度肿胀患者2例)。按蛇伤后就诊时间分为就诊时间 < 8 h组和就诊时间≥8 h组,分别为31例和21例。两组性别、年龄比较差异无统计学意义。健康成人体检人员20例设为对照组,其中男性12例,女性8例,(53.56±14.52)岁。患者均获得充分知情同意。
1.2 测定方法所有入选患者入院时详细客观记录其生命体征、临床症状、患肢肿胀情况及局部组织坏死情况。入院后即刻测定WBC、CRP、LAC、DD水平。对照组于体检时测定血清LAC、DD、CRP及外周血WBC水平。同时采取肘静脉血,离心后取血清置于-20℃冰箱里储存,待血清收集完毕后采用酶联免疫吸附测定法测定sPLA2水平,试剂盒由上海瑶韵生物科技公司提供,操作步骤严格按照说明书进行。
1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件分析数据,计量资料若服从正态分布则以均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验;计量资料若符合偏态分布,则用中位数(四分位间距)[M(P25, P75)]表示,多组间比较采用kruskal-wallis检验;计数资料比较采用χ2检验, 相关分析采用Pearson相关系数;以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 不同病情分型患者血sPLA2、CRP、LAC、DD、WBC检测结果与对照组比较,轻型组及重危型组血清sPLA2、DD、LAC均明显增高,差异有统计学意义(P < 0.05)。重危型组血清sPLA2明显高于轻型组,差异有统计学意义(P < 0.01);患者血DD、LAC、WBC、CRP水平在不同病情分组之间进行比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1。
组别 | 例数 | sPLA2 [ng/mL, M(IQR)] | DD [mg/L, M(IQR)] | LAC (mmol/L,x±s) | WBC [109/L, M(IQR)] | CRP [mg/L, M(IQR)] |
对照组 | 20 | 0.79(0.68, 0.86) | 0.73(0.56, 1.33) | 1.15±0.61 | 7.04(5.48, 8.24) | 3.50(0.83, 5.40) |
轻型组 | 22 | 2.07(1.12, 2.77)b | 2.49(1.46, 3.15)b | 3.30±2.68a | 10.87(7.82, 13.89)b | 2.35(0.38, 8.75) |
重危型组 | 30 | 3.62(2.36, 5.41)bc | 3.10(1.59, 5.70)b | 4.09±4.53a | 12.25(10.00, 17.16)b | 6.65(0.58, 31.53) |
注:与对照组比较,aP < 0.05,bP < 0.01;与轻型组比较,cP < 0.05,dP < 0.01 |
与对照组比较,轻型组及重危型组血清sPLA2、DD、LAC及WBC均增高,差异有统计学意义(P < 0.01)。中重度肿胀组与轻度肿胀组血清sPLA2、DD、LAC及外周血WBC比较均明显升高,差异有统计学意义(P < 0.05)。患者血CRP水平在各组之间进行比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
组别 | 例数 | sPLA2(ng/mL) | DD(mg/L) | LAC(mmol/L) | WBC(109/L) | CRP(mg/L) |
对照组 | 20 | 0.79(0.68, 0.86) | 0.73(0.56, 1.33) | 0.92(0.66, 1.77) | 7.04(5.48, 8.24) | 3.50(0.83, 5.40) |
轻度肿胀组 | 28 | 2.61(1.70, 3.33)a | 2.30(1.33, 3.10)a | 1.92(1.40, 3.04)a | 10.04(8.95, 13.33)a | 2.10(0.45, 11.65) |
中重度肿胀组 | 24 | 3.16(1.90, 5.54)ab | 3.25(2.45, 5.57)ab | 4.03(3.35, 4.56)ac | 17.79(10.59, 17.57)ab | 7.95(0.46, 37.98) |
注:与对照组比较,aP < 0.05;与轻度肿胀组比较,bP < 0.05,cP < 0.01 |
与对照组比较,就诊时间 < 8 h组及就诊时间≥8 h组各指标均有不同程度上升,患者血清sPLA2、DD、LAC及外周血WBC水平比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。两组血清CRP水平比较,差异有统计学意义(P < 0.01),其余指标比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表 3。
组别 | 例数 | sPLA2[ng/mL, M(IQR)] | DD[mg/L, M(IQR)] | LAC(mmol/L,x±s) | WBC[109/L, M(IQR)] | CRP[mg/L, M(IQR)] |
对照组 | 20 | 0.79(0.68, 0.86) | 0.73(0.56, 1.33) | 1.15±0.61 | 7.04(5.48, 8.24) | 3.5(0.83, 5.40) |
就诊时间<8 h组 | 31 | 2.89(1.76, 4.13)b | 2.49(1.37, 4.63)b | 3.60±4.60b | 11.41(8.89, 14.87)b | 0.8(0.20, 4.90)a |
就诊时间≥8 h组 | 21 | 2.80(1.80, 4.51)b | 2.90(2.12, 4.68)b | 3.89±2.41b | 11.96(9.92, 13.75)b | 26.7(6.90, 114.60)bc |
注:与对照组比较,aP < 0.05,bP < 0.01;与就诊时间<8 h组比较,cP < 0.01 |
患者血清sPLA2与WBC、LAC、DD成正相关(r=0.653 4,P < 0.01;r=0.314 2,P=0.023 3;r=0.275 2,P=0.048 3),sPLA2与CRP无相关性(r=-0.056 5,P=0.690 8)。见图 1。
3 讨论眼镜蛇蛇毒为混合毒,包含血循毒及神经毒素,眼镜蛇咬伤后患者病情急、发展快、临床症状重、患肢坏死率高[4],成为当前蛇伤防治的难题和蛇伤研究的热点。本研究发现眼镜蛇咬伤患者外周血WBC及血清CRP、LAC、DD较对照组均有不同程度升高,但按病情分组进行比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。笔者认为血CPR、WBC、LAC、DD并不是鉴别眼镜蛇咬伤后患者病情轻重的可靠指标。另外,本研究发现轻型组及重危型组患者血sPLA2均处在较高水平,与患者血WBC、LAC、DD变化水平呈正相关性,前者血清水平变化更显著。重危型患者血清sPLA2水平较轻型组明显升高,差异有统计学意义(P < 0.01)。由此可见血清sPLA2水平与眼镜蛇咬伤患者病情严重程度相关,可作为评估眼镜蛇伤病情的一个有效指标,且认为眼镜蛇咬伤后sPLA2浓度越高,患者全身中毒症状越明显,病情越重。
本研究发现眼镜蛇咬伤后中重度肿胀组患者血sPLA2、WBC、DD水平较轻度肿胀组明显升高,差异有统计学意义(P < 0.05)。且血清LAC水平更高,差异有统计学意义(P < 0.01)。这一结果显示,一方面患者眼镜蛇伤后蛇毒sPLA2作用于局部组织,导致局部出现炎性渗出、患肢肿胀[5],进而致使局部组织血液灌注障碍、局部血液呈高凝状态,致使体内DD及LAC水平升高。另一方面,血清sPLA2作为炎症介质可激活凝血系统,造成微血栓形成及局部血液高凝状态, 也导致DD及LAC升高[6-7]。由此可推断,肿胀程度越高,血清sPLA2水平越高,而血清sPLA2越高则越会加重患肢肿胀及组织坏死。
按就诊时间8 h分组,眼镜蛇咬伤后患者8 h前后血清sPLA2水平均明显升高,但两组比较差异无统计学意义(P > 0.05);同时两组患者WBC、LAC、DD相比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。相关文献报道眼镜蛇毒素作用十分迅速,最快十余分钟即可引起毛细血管壁损伤、局部皮肤软组织肿胀坏死[8]。眼镜蛇毒入体后2 h血液中sPLA2浓度即可达到峰值[9],眼镜蛇咬伤后蛇毒迅速与周围组织相结合,引起组织的肿胀坏死,并在短时期内致使血液中sPLA2水平增高。而在本研究中绝大多数蛇伤患者来院就诊时间超过2 h,因此眼镜蛇咬伤后患者8 h前后血清比较sPLA2水平差异无统计学意义。同时也表明眼镜蛇咬伤后尽早就诊是治疗的关键,这一理念与国内外学者相一致。笔者前期研究发现不恰当的捆扎及就诊时间延长是眼镜蛇咬伤后组织坏死植皮的独立危险因素,而只有早期伤口切开排毒能减轻组织坏死程度[10]。
南华大学附属南华医院2015年1月至2015年12月蛇咬伤患者流行病学统计,全年共接诊蛇咬伤1 200余人,但资料完整的眼镜蛇咬伤患者仅52例,由于本研究纳入的病例数有限,危重型蛇咬伤患者及重度肿胀型蛇咬伤患者少,且每例患者毒蛇咬伤时排毒量不同,以及眼镜蛇蛇种存在个体及地区差异,因此对使本研究存在一定的局限性。
综上所述,血清sPLA2水平在眼镜蛇咬伤病情评估有一定的临床价值,sPLA2水平越高,则提示病情越严重,患肢肿胀越剧烈,坏死可能性越大。眼镜蛇咬伤后尽早伤口切开和尽快专科治疗是成功救治的关键。
[1] | 宾文凯, 邓立普, 周克兵, 等. 急诊蛇伤患者的流行特征和救治研究[J]. 中国急救医学, 2009, 29(5): 415-418. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2009.05.009 |
[2] | 贺华, 宾文凯, 李威, 等. 蛇毒致骨筋膜室综合征的发病机制与危险因素[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(11): 1205-1207. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.11.004 |
[3] | 谢锐光, 余培南, 钟汉, 等. 毒蛇咬伤重、危重症中西医结合评分诊断标准的探讨[J]. 广东医学, 2009, 30(9): 1325-1327. DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2009.09.048 |
[4] | Hsieh YH, Hsueh JH, Liu WC, et al. Contributing factors for complications and outcomes in patients with snakebite: experience in a medical center in southern Taiwan[J]. Ann Plast Surg, 2017, 78(3 Suppl 2): S32-36. DOI:10.1097/SAP.0000000000001002 |
[5] | Chinnasamy S, Chinnasamy S, Muthusamy K. High-affinity selective inhibitor against phospholipase A2 (PLA2): a computational study[J]. J Recept Signal Transduct Res, 2016, 36(2): 111-118. DOI:10.3109/10799893.2015.1056306 |
[6] | Witek P, Zieliński G, Szamotulska K, et al. Cushing`s disease: Fibrinogen and D-dimer levels fail to normalize despite early postoperative remission - a prospective, controlled study[J]. Endokrynol Pol, 2016, 67(3): 283-291. DOI:10.5603/EP.a2016.0034 |
[7] | Curcic S, Holzer M, Pasterk L, et al. Secretory phospholipase A2 modified HDL rapidly and potently suppresses platelet activation[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 8030. DOI:10.1038/s41598-017-08136-1 |
[8] | 王威, 李其斌, 陈泉芳, 等. 中华眼镜蛇咬伤中毒患者256例临床特点分析[J]. 山东医药, 2012, 52(33): 46-48. DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2012.33.017 |
[9] | Yap MK, Tan NH, Sim SM, et al. Pharmacokinetics of Naja sumatrana (equatorial spitting cobra) venom and its major toxins in experimentally envenomed rabbits[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2014, 8(6): e2890. DOI:10.1371/journal.pntd.0002890 |
[10] | 宾文凯, 贺华, 刘斌, 等. 眼镜蛇咬伤的临床特点与院前急救策略分析[J]. 中国急救医学, 2016, 36(11): 997-1000. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.11.007 |