中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (9): 957-959
《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》解读
刘双庆, 赵晓东     
100048 北京,解放军总医院第一附属医院急救部

创伤失血性休克时,由于严重创伤造成大量失血导致细胞水平的氧输送不匹配,一旦失血持续不能被抑制,将很快导致患者死亡[1]。严重创伤失血导致的死亡仍属于全球性的卫生问题,据统计,美国每年有超过6万例的患者死于创伤失血性休克,而全球范围则超过了150万例[2]

基于遭受创伤的患者很大比例上是20~50岁的中青年人,且创伤所带来的生理、心理及经济方面的伤害都极大地影响了每一个病患家庭。因此中国医师协会急诊分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国人民解放军重症医学专业委员会及中国医师学会急诊分会急诊外科专业委员会组织专家工作组进行了充分的调研和讨论,发布了《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[3](下文简称“专家共识”)。本文对《专家共识》进行解读,以期促进理解,并为未来共识的进一步完善作一铺垫。

1 创伤失血性休克简介

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压[定义为收缩压 < 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉压差 < 20 mmHg,或原有高血压者收缩压自基线下降≥40 mmHg]。创伤失血性休克的高病死率与其对全身多系统、多器官均造成严重打击后果有关。其主要的病理生理机制目前已趋于明确,除了物理创伤对重要脏器所造成直接损伤外,低血容量所造成的低灌注水平亦可以引起一系列的病理生理变化。

首当其冲的是微循环功能障碍。在细胞水平上,创伤失血性休克可以导致需氧代谢与氧输送之间的不匹配[4]。氧债的增加使得乳酸、无机磷酸盐和氧自由基等无氧代谢产物大量积聚,并产生损伤相关分子模式(damage associated molecular patterns,DAMP)。DAMP可以触发免疫应答及失控性炎症反应,引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少,最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。内皮细胞损伤可以激活凝血系统,形成微血栓并阻塞毛细血管,引起血管舒缩功能障碍,加重微循环障碍。神经内分泌功能紊乱亦会导致血管舒缩功能障碍,加剧微循环功能障碍。

其次,在组织水平上,低血容量以及后续的血管收缩均导致组织低灌注,从而引起终末器官损伤[1]。创伤失血性休克常常与全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)相关,从而进一步造成多器官功能障碍。

2 创伤失血性休克的识别及评估

早期快速识别,全面评估并迅速及时进行有效止血是拯救患者生命的关键一环,因为从休克发生到死亡的中位时间仅有2 h[5]。必须要关注“时间”这个关键概念,只有快速地识别出血部位并恢复有效血容量才能改善休克的严重程度并缩短休克时间,从而可以避免休克状态进展至不可逆转的地步。

2.1 一般监测

对严重创伤患者的早期评估应尽快落实,其中对生命体征的全面评估是最简单也是最重要的手段,包括:血压、脉搏、呼吸、体温。对尿量、皮肤及意识状态的评估亦应尽早进行,这些体征出现异常往往提示存在组织低灌注状态。

休克指数为脉搏与收缩压的比值,可用于现场和后送途中快速简易判定休克程度,帮助快速制定救治策略和方案,因此将其作为重要的监测指标和创伤失血性休克的程度判定指标[6]。因其与死亡风险相关[7],可以作为判断预后的重要指标。

2.2 血流动力学监测

血流动力学监测是急危重症患者早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段[8]。《专家共识》推荐了三类常用的血流动力学监测方法:无创(包括常规生命体征监测、心脏超声监测等)、微创(脉搏指数连续心排血量监测)及有创(肺动脉漂浮导管)[3]。任何一种血流动力学监测方法均应动态地且应联合多种指标进行评估,因为单一静态监测指标常存在临床监测结果与患者真实血流动力学状态之间差异,给危重患者血流动力学状态判断分析及治疗反应评价带来困难[7]

2.3 实验室监测

临床检验指标作为客观指标往往能够为临床诊断、治疗提供令人信服的相关信息。血常规可以提供血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、红细胞压积等重要指标,从而帮助判断失血程度及凝血功能。血乳酸是组织灌注受损和细胞无氧代谢的重要标志,与病情的严重程度及预后密切相关[9]。每隔2~4 h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。另外,凝血功能、生化及炎症相关指标能够为更加及时、全面地评估病情提供参考依据。

2.4 影像学检查

对怀疑存在出血的患者应尽早进行影像学检查,并请相关专家对影像学资料进行解读。如果患者存在可疑出血或血流动力学不稳定(对容量复苏无反应),应尽量限制诊断为目的的影像学检查[10]。创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma, FAST)是一种重要的检查方法,但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。应在充分评估患者生命体征是否平稳的基础上来决定是否需要进行全身CT扫描,对于儿童患者不建议进行常规CT扫描。

2.5 创伤评分与评估

创伤评分系统是纳入患者的生理指标、诊断名称等参数后,进行量化及权重处理后经计算得出相应的分值,用以全面评估创伤患者的严重程度。《专家共识》推荐PHI评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分及APACHEⅡ评分系统用以创伤失血性休克患者病情的评估,有利于准确判断病情及预后。

2.6 动态评估

创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿、变化快、进展快的特点,这就需要连续地、动态地对病情进行评估,掌握病情的发展变化,及时作出干预。

3 创伤失血性休克的紧急救治 3.1 救治原则与目标

应遵循“抢救生命第一,保护功能第二,先重后轻,先急后缓”的原则。对于创伤失血性休克应尽快控制致命性大出血。有研究发现,高达25%的出血死亡是可以通过积极有效的止血来挽救的[11]。其他的救治原则包括:保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗,同时应重视救治过程中的损伤控制复苏策略。最终的治疗目标则是有效控制出血、改善微循环及氧代谢障碍,恢复内环境稳定。

3.2 气道与呼吸管理

有效的气道管理是创伤失血性休克患者救治成功的前提和基础,应在第一时间进行评估和干预。一旦患者出现呼吸不畅或不能有效通气,应紧急建立人工气道。快速诱导麻醉插管是保证气道安全的确切方法[10]。基本的气道辅助通气手法和(或)通过声门上装置来维持有效通气的手段应作为快速诱导麻醉插管操作失败的补充。

3.3 循环通路建立与液体复苏

循环通路的建立对于创伤失血性休克的患者是至关重要的,因其通常出血量较大,应及早进行快速输血维持血容量,改善微循环灌注,保证主要脏器的氧供。首选外周静脉通路,有条件的情况下应尽早建立中心静脉通路,骨髓腔内血管通路是上述通路不能建立后的重要选项[12-13]

对于存在严重创伤失血的患者应及早启动大出血抢救预案。对于成人患者进行输血治疗时,血浆与红细胞的比例为1:1。对于儿童患者,血浆与红细胞的比例仍为1:1,但是要基于儿童的全身血容量进行计算。院外环境无法获得成分血的情况下,建议使用等渗晶体液进行扩容。

对存在活动性出血的患者,限制性的容量复苏策略对临床有很好的指导作用,动物实验和临床研究均提示限制性液体复苏可以避免大量输液带来的危害,改善组织灌注和氧供,为手术止血提供安全保障,提高生存率[14]。《专家共识》建议:对于无脑损伤的患者,在大出血控制之前实施可允许性低血压,应将收缩压维持在80~90 mmHg;对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8分)的患者,应维持平均动脉压在80 mmHg以上[3]

复苏时间最好不超过120 min,若允许性低压复苏时间过长,可利用低温技术降低机体代谢,保护重要器官功能[15-16]。有胸部爆震伤或肺挫裂伤的患者,应适当减慢输液速度,减少液体总量[17]

3.4 控制出血

应根据出血部位及出血程度合理选择止血敷料、止血带、骨盆固定带等工具。止血剂作为止血措施的重要一环应加以重视,目前临床应用的止血药物种类繁多,建议根据每种止血药物的作用机理合理选择。存在出血或有出血风险的患者,创伤后3 h内尽早使用氨甲环酸,采用“1+1”方案,首剂1 g,输注时间不能少于10 min,然后追加1 g,输注时间至少持续8 h[18-19]。对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制性手术;对于血流动力学稳定且不存在上述严重情况的患者,则推荐实施确定性手术。

3.5 其他方面

早期识别创伤性凝血病非常重要,因其常与不良预后有关,需尽快予以纠正[20]。《专家共识》推荐使用标准的实验室凝血指标和(或)血栓弹力图制定目标化策略指导复苏[3]。创伤失血性休克患者常伴有低体温表现,应尽量保温减少热量的丢失。常规进行疼痛评估,对于存在严重疼痛的患者,建议给予镇痛药物。阻断炎症反应需贯穿整个治疗过程,从而保护内皮细胞,降低血管通透性,改善微循环。

4 结语

创伤是现代社会造成人类死亡的主要原因之一。严重创伤往往伴随失血性休克,进一步造成人体各器官、系统功能障碍。急诊医师应在第一时间对伤情及生命体征进行评估,快速及时止血,保持呼吸道通畅,恢复循环容量及氧输送,纠正凝血功能障碍及酸中毒,尽快恢复内环境稳态。《专家共识》针对创伤失血性休克的诊疗提出了科学、全面的意见和建议。但是,由于创伤伤情的复杂性、个体的反应性及休克程度的差异性,均需要临床医师进行科学严谨地评估和监测,制定精准、个体化的治疗方案,从而改善创伤失血性休克患者的预后。

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