中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (7): 808-810
激光笔致黄斑损伤的病变分级和临床观察
刘哲, 王丽娟, 冯秀梅, 叶桂秀, 孙传宾     
310000 杭州,浙江省人民医院,杭州医学院附 属人民医院眼科(刘哲);310009 杭州,浙江大学医学院附属 第二医院眼科中心(王丽娟、冯秀梅、叶桂秀、孙传宾)

激光笔是常用的远距离指示文字和图片的教学和宣讲辅助工具,早期的激光笔由于能量低,仅偶尔有误伤黄斑而引起视力下降的报道。近年来,随着大功率、低价格的激光笔在市场上大量涌现,部分儿童和青少年将其作为娱乐“玩具”,导致激光笔误伤引起的黄斑损伤和视力损害报道明显增多,并成为一种新的公共安全隐患[1-3]。由于激光笔所致的黄斑损伤较为罕见,急诊医师,甚至部分眼科医师对其临床表现特征缺乏足够的认识。另外,部分患儿因为害怕家长责而隐瞒病史,导致就诊延迟,因而容易漏诊和误诊[4]。本研究总结了激光笔所致黄斑损伤的临床表现特征,并评价了基于激光损伤后早期黄斑形态改变的病变分级对病情严重程度判断和视力预后的评估作用,现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究共纳入2014年1月至2017年9月浙江大学医学院附属第二医院收治的激光笔致黄斑损伤患者10例(12眼)。纳入标准:(1)眼部激光笔外伤史明确;(2)伤后患眼视力立即下降,伴或不伴有眼前暗点;(3)患眼黄斑部视网膜可见淡黄色或黄白色病灶;(4)发病1周以内、随访时间≥1个月;(5)排除其他原因所致的视网膜病或视神经疾病。10例患者中单眼受累8例,双眼受累2例;男性9例,女性1例。发病年龄10~36岁,平均16.7岁。就诊时间为激光笔照射后1~7 d,平均3.5 d。10例患者中除两例患者有轻度近视史外,其余均为正视眼。患者随访时间1个月~30个月,平均3.4个月。

1.2 方法 1.2.1 眼科检查

所有患者在初诊和随访期间均接受了主觉验光、眼底照相和频域光相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)检查。眼底照相采用CR-2(Canon公司,日本)免散瞳眼底照相机,早期就诊的4例患者采用的是Stratus OCT(Carl Zeiss Meditec公司,美国),应用黄斑部线性扫描模式,其余6例患者采用的是RTVue 100 OCT(Optovue公司,美国),应用黄斑部放射状扫描模式。选用穿过黄斑病灶中心的扫描层面观察黄斑部视网膜各层结构的改变。

1.2.2 激光笔致黄斑损伤的病变分级

根据眼底照片显示的患眼伤后早期(1周内)黄斑病灶形态,将激光笔所致的黄斑损伤分为轻度和重度损伤。轻度黄斑损伤表现为黄斑部视网膜淡黄色或淡黄白色圆斑状病灶,重度黄斑损伤表现为黄斑部视网膜致密性黄白色或浓白色圆斑状病灶。根据上述黄斑损伤分级标准,本研究共纳入轻度黄斑损伤10眼,重度黄斑损伤2眼。

1.2.3 治疗措施

轻度黄斑损伤组和重度黄斑损伤组各有1例患者曾口服甲基强的松龙[0.5 mg/(kg·d)]1周,所有患者均曾短期口服弥可保等神经营养药物,并联合施图伦滴眼液治疗。

1.2.4 观测指标

观察并比较初诊和随访期间两组患者的视力,以及黄斑病灶在眼底照片和OCT检查中的形态变化,从而评价本研究提出的激光笔致黄斑损伤病变分级方法对患者视力预后的评估作用。

2 结果 2.1 患者视力

初诊时,轻度黄斑损伤组平均最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)为0.56(0.2~1.0),重度黄斑损伤组:两患眼BCVA分别为指数和0.05。随诊期间,轻度黄斑损伤组患眼视力在伤后1~3 d内多会有不同程度的自发改善,而重度黄斑损伤组患眼在伤后数天内无明显视力改善。末次复诊时,轻度黄斑损伤组平均BCVA为0.82(0.5~1.2),重度黄斑损伤组:两患眼BCVA较前无变化。

2.2 眼底检查

初诊时,轻度黄斑损伤组表现为黄斑部视网膜淡黄色或淡黄白色圆斑状病灶(图 1A),重度黄斑损组伤表现为黄斑部视网膜致密性黄白色或浓白色圆斑状病灶(图 2A)。随诊期间,两组患者黄斑病灶水肿逐渐消失,轻度黄斑损伤组出现黄斑中心凹脱色素,伴或不伴有颗粒状色素沉着,并保持至末次复诊时(图 1B),重度黄斑损伤组出现黄斑全层裂孔(1眼, 图 2B)和黄斑萎缩伴前膜形成(1眼),并保持至末次复诊时。

A:右眼伤后第2天,黄斑部见淡黄白色圆斑状病灶,视力0.2;B:伤后3个月,黄斑中心凹脱色素,伴颗粒状色素沉着,视力0.9;C:伤后第2天, OCT检查示黄斑中心凹处视网膜色素上皮层(RPE)与外丛状层之间出现圆形和放射状高反射病灶(箭头示);D:伤后3个月,OCT检查示黄斑中心凹处RPE、嵌合体带和椭圆体带缺失,伴小空腔形成(箭头示) 图 1 轻度激光笔性黄斑损伤的眼底和OCT表现

A:右眼伤后第3天,黄斑部见致密黄白色圆斑状病灶,视力0.05;B:伤后1个月,黄斑全层裂孔,伴黄白色斑点,视力0.05;C:伤后第3天, OCT检查示黄斑部累及视网膜全层的柱状高反射病灶(箭头示);D:伤后1个月,OCT检查示黄斑全层裂孔伴周围囊肿形成(箭头示) 图 2 重度激光笔性黄斑损伤的眼底和OCT表现
2.3 OCT检查

初诊时,轻度黄斑损伤组表现为黄斑中心凹处视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelieum, RPE)与外核层或外丛状层之间出现圆形或柱状高反射病灶,周围伴或不伴有低反射性小空腔(图 1C)。重度黄斑损伤组表现为黄斑部累及视网膜全层的柱状高反射病灶(图 2C)。随诊期间,轻度黄斑损伤组表现为黄斑中心凹处RPE、嵌合体带和椭圆体带缺失或连续性中断,伴或不伴微囊样空腔,并保持至末次复诊时(图 1D)。重度黄斑损伤组表现为黄斑全层裂孔伴周围囊肿形成(1眼, 图 2D)和黄斑萎缩伴前膜形成(1眼),并保持至末次复诊时。

3 讨论

激光笔致黄斑损伤是近年来新出现的以伤后视力急剧下降为表现的眼科急症。由于最初制备的激光笔为发射红色激光的2类(功率≤ 1 mW)或3R类(功率≤ 5 mW)产品,而患者在受到激光误射时通常会自发产生闭眼等保护性反射,故早期激光笔性黄斑损伤罕见报道,而且病变多较轻,一般不会遗留严重视力损伤。近几年来,随着激光制备技术的进展,大功率、低价格的绿色和蓝色激光笔在市场上大量涌现,部分儿童和青少年甚至将激光笔作为时尚玩具而将其用于“激光秀和烧气球”等娱乐活动,由于目前国内尚缺乏对激光笔产品安全方面的强制规定,而互联网购物又相当普及,使得儿童和青少年可以轻易获得大功率激光笔作为娱乐玩具,导致激光笔引起的黄斑损伤和视力严重损害报道日益增多,并日渐成为一种新的公共安全隐患[1-3, 5-7]

本研究发现,激光笔致黄斑损伤主要发生于男性儿童和青少年患者,这与男性儿童和青少年好奇心强,而且缺乏激光易致眼部损伤的知识有关。由于黄斑是视网膜上视觉最敏锐的部位,故发生激光损伤时,往往首先累及黄斑。目前关于激光致黄斑损伤的发病机制尚不明确,一般认为激光主要通过光热效应、光化学效应和光机械效应引起黄斑损伤。激光损伤严重程度取决于激光的波长、功率和照射时间。功率越大、照射时间越长,黄斑损伤越严重。由于黄斑区视网膜富含叶黄素和黑色素,故绿光和蓝光较红光更易于引起黄斑损伤。

文献检索显示,目前国内外关于激光笔致黄斑损伤的病变严重程度分级仅见于Raoof等[8]的报道,但是上述研究是基于患者晚期黄斑OCT表现作为分级依据的,对急诊医师缺乏指导意义。本研究发现,患者伤后早期眼底检查时的黄斑病灶形态对于视力预后具有重要预测价值。初诊时若黄斑部视网膜仅出现淡黄色或淡黄白色病灶,则患者视力多在伤后1 d或数天内明显好转,视力预后佳,多数患者最终视力在0.5以上。但如果患者初诊时黄斑部视网膜出现致密恶黄白色或浓白色病灶,则患者视力预后差,随诊期间视力不会有明显改善,最终视力多在0.1以下。基于上述激光笔致黄斑损伤的病变分级,急诊医师可以对患者病情严重程度和视力预后作出初步评估,有利于较为准确地向患者和家属交代病情,避免医患纠纷发生。

OCT是近年来出现的一种高分辨率、非损伤性、非接触性眼科检查技术,可在活体状态下精细显示视网膜各层结构及其细微病理改变。本研究通过长时间随访,并持续观察激光笔引起的黄斑部视网膜病灶和OCT表现的变化,发现患者OCT检查结果与眼底病灶改变相符合。OCT检查显示:激光笔伤后早期,轻度黄斑损伤患者的病灶局限于视网膜外层,而重度黄斑损伤患者的病灶累及视网膜全层。这也与组织病理学检查显示激光斑越“白”,视网膜凝固性坏死灶累及层次越多相一致。而在随诊期间,轻度黄斑损伤病灶仅表现为视网膜色素上皮细胞(RPE)和感光细胞外节连续性中断,重度黄斑损伤病灶则表现为黄斑全层裂孔或黄斑萎缩。上述发现解释了为何部分患者虽然视力可以恢复至1.0,但仍诉眼前有小的暗点或暗影,其原因在于这部分患者黄斑存在感光细胞外节丢失,故可以出现视野检查难以发现的微小暗点[7-9]。文献报道激光笔造成的黄斑裂孔,术后尽管裂孔完全闭合,但视力无明显改善,可能也与激光损伤引起的黄斑部感光细胞永久性丢失有关。

目前国内外对于激光笔所致的黄斑损伤尚无明确的治疗方案,尽管伤后早期局部或全身口服糖皮质激素有可能促进黄斑病灶水肿的吸收,但其对患者视力恢复是否存在改善作用尚不明确[10-11]。本研究使用口服糖皮质激素的两例患者中,轻度黄斑损伤患者视力恢复至1.0,而重度黄斑损伤患者则继发黄斑全层裂孔,视力无任何改善。因此,患者视力预后应该主要取决于黄斑损伤程度,而非药物治疗。

参考文献
[1] Raoof N, Chan TK, Rogers NK, et al. 'Toy' laser macular burns in children[J]. Eye (Lond), 2014, 28(2): 231-234. DOI:10.1038/eye.2013.315
[2] Turaka K, Bryan JS, Gordon AJ, et al. Laser pointer induced macular damage: case report and mini review[J]. Int Ophthalmol, 2012, 32(3): 293-297. DOI:10.1007/s10792-012-9555-z
[3] 毕晓达, 樊旭, 司艳芳, 等. 激光笔致视网膜光损伤的临床特点及预后[J]. 国际眼科杂志, 2017, 17(5): 992-994. DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2017.5.50
[4] Zhang L, Zheng A, Nie H, et al. Laser-induced photic injury phenocopies macular dystrophy[J]. Ophthalmic Genet, 2016, 37(1): 59-67. DOI:10.3109/13816810.2015.1059458
[5] 质检总局发布激光笔、儿童激光枪产品质量安全风险警示和消费提示[EB/OL]. http://www.gov.cn/fuwu/2014-03/17/content_2639955.htm.
[6] Dhoot DS, Xu D, Srivastava S. High-powered laser pointer injury resulting in macular hole formation[J]. J Pediatr, 2014, 164(3): 668.e1. DOI:10.1016/j.jpeds.2013.11.019
[7] Petrou P, Patwary S, Banerjee PJ, et al. Bilateral macular hole from a handheld laser pointer[J]. Lancet, 2014, 383(9930): 1780. DOI:10.1016/S0140-6736(14)60757-1
[8] Raoof N, Bradley P, Theodorou M, et al. The new pretender: a large UK case series of retinal injuries in children secondary to handheld lasers[J]. Am J Ophthalmol, 2016, 171: 88-94. DOI:10.1016/j.ajo.2016.08.027
[9] Xu M, Lin T. Bilateral central scotomas following laser pointer misuse[J]. CMAJ, 2014, 186(9): E341. DOI:10.1503/cmaj.130975
[10] Hossein M, Bonyadi J, Soheilian R, et al. SD-OCT features of laser pointer maculopathy before and after systemic corticosteroid therapy[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2011, 42: e135-138. DOI:10.3928/15428877-20111208-03
[11] 季瑛, 李孟达, 李根林. 激光笔致双眼黄斑意外损伤一例[J]. 中华眼科杂志, 2013, 49(6): 555-556. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.06.018