急诊分诊标准是根据患者病情的严重程度进行分类的框架，用于指导分诊护士的分诊工作，保证有章可循、有据可依^[1]。改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，MEWS）是英国20世纪90年代提出的以生命体征为基础的病情评估工具，国外已被广泛应用于急诊患者的病情评估^[2-4]，国内也有多家医院^[5-7]采用MEWS进行急诊分诊分级判断，但在妇产科急诊领域的使用研究鲜有报道。妇产科急诊患者有其特殊性，尤其产科涉及妊娠、分娩，其病情瞬息万变, 病情评估除了考虑母体因素, 还要考虑胎儿因素。笔者前期结合妇产科急诊特点及中国国情对加拿大急诊分诊标准(Canadian triage and acuity scale，CTAS)进行改良，在妇产科急诊的临床运用中取得了肯定的效果^[8-9]，但仍存在一定的局限性。为进一步提高妇产科急诊分诊的敏感度，本研究对改良MEWS评分进行适用性研究，以期为妇产科急诊提供有效的分诊工具。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取浙江大学医学院附属妇产科医院2014年1月1日至2016年12月31日急诊就诊的患者，根据诊断试验样本量估算公式^[10]，计算得到每一级别所需病例400例。分别将CTAS Ⅰ~Ⅳ级病例按患者病案号降序排列，每一级别的患者中按随机数字表抽取病例400例，总计1 600例。年龄(30.39±4.91)岁，其中产科急诊患者1 372例(85.75%)，妇科急诊患者228例(14.25%)；所有患者中死亡1例(0.06%)，转入ICU或立即急诊手术109例(6.8%)，转专科病房治疗777例(48.6%)，离院713例(44.6%)。

1.2 方法

改良式CTAS急诊分诊标准Ⅰ级代表即刻，Ⅱ级代表紧急，Ⅲ级代表次紧急，Ⅳ级代表非紧急^[8]，将1 600例病例的预检信息对照MEWS评分系统进行评分并记录。MEWS评分系统^[2]包括体温、心率、收缩压、呼吸频率和意识状态5项指标，总计14分，见表 1。

收集统计1 600例病例资料中患者去向（离院、专科病房、ICU、急诊手术）、是否合并严重的并发症与合并症（如子痫前期重度、子痫、子宫破裂、胎盘早剥、产后出血、HELLP综合征、心力衰竭、肺水肿、失血性休克、DIC、糖尿病性酮症酸中毒、癫痫持续状态等），分析MEWS得分与患者去向、并发症与合并症的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0进行数据分析，计量资料的统计描述以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以构成比（%）表示；使用Kruskal Wallis检验比较不同组别患者之间的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 MEWS评分与改良式CTAS分级的关系

因MEWS评分≥5分总计仅28例，且均为CTASⅠ级，故将5~9分合并进行分析，MEWS评分越高，CTASⅠ级、Ⅱ级率越高，MEWS评分组间差异有统计学意义（P < 0.01）。MEWS评分≥3分的患者CTAS分级为Ⅱ级及以下, MEWS评分≥2分的患者CTAS分级Ⅲ级及以下。MEWS评分0分患者中无Ⅰ级患者，见表 2。

2.2 MEWS评分与患者去向的关系

MEWS评分越高，住院、直接送手术室行急诊手术或送ICU的患者比率越高，离院率越低，差异有统计学意义，P < 0.01，见表 3。

2.3 MEWS评分与并发症、合并症的关系

MEWS评分越高，并发症、合并症发生率越高，差异有统计学意义，P < 0.01，见表 4。

3 讨论 3.1 MEWS评分对妇产科危重及潜在危重症患者有较好的识别能力

本研究发现，MEWS评分3分者CTASⅠ级达85.8%，住院率高达97%，送ICU或急诊手术率达25.4%, 并发症及合并症发生率达73.4%，提示在妇产科急诊MEWS评分3分为须紧急处理的最佳截断点，与国内外资料显示的MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点^{[2, 11]}的结果有所差异，可能与妇产科急诊患者多数较年轻、基础疾病少、代偿能力强有关。本研究发现MEWS评分越高，CTASⅠ级、Ⅱ级率、并发症及合并症率、住院率、送ICU或急诊手术率越高，而离院率越低。各MEWS评分组间CTAS分级差异明显（P < 0.01），提示MEWS评分可以用于妇产科急诊领域危重症及潜在危重症识别。

3.2 MEWS评分可以作为妇产科急诊分诊分级的判别标准之一，但须与CTAS联合运用

本研究结果显示，1 600例病例中MEWS评分≥3分者仅267例，一方面说明MEWS评分的使用可以从大量的人群中筛选高危人群的益处，另一方面也说明MEWS评分在妇产科急诊使用有其局限性。进一步对数据进行分析，发现这样的结果可能与妇产科急诊患者所具有的特点有关。一些急重症如卵巢囊肿蒂扭转、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、急产、流产、早产等患者没有或很少出现生命体征改变，但可导致卵巢坏死或危及胎儿，或即将分娩，须紧急处理。子痫前期重度、胎盘早剥等产科并发症在病情恶化前生命体征常常是处于基本稳定状态。由于MEWS评分通过体温、心率、呼吸频率、收缩压、意识5项生命体征的评估来达到快速识别危重及潜在危重患者的目的，因此对于生命体征改变不明显的患者识别度不高。而加拿大急诊医师协会与附属全国急诊护士协会制定的CTAS主要根据患者主诉和症状决定患者分级，对生命体征的评估指标主要为单项客观指标^[12]，当患者未达到单项指标或处于多个单项指标临界状态时，风险会增大^[7]。产科危重患者病情变化快，在短时间里，患者的情况可能会急转直下，突然发生心衰、严重的胎盘早剥等危及生命的情况^[13]，此时需要具有生命体征综合评估功能的评分工具如MEWS系统来识别，辅助改良式CTAS可有效提升敏感度。任何一种病情评估工具单独使用都有其局限性，MEWS作为综合评判指标，与CTAS联合运用有互补作用，可有效提高妇产科急诊分诊的敏感度。

综上所述，将MEWS运用到国内妇产科急诊预检分诊领域有其快速而简便的优势，可辅助改良CTAS系统，提高妇产科危重症患者的识别率，从而保障母婴安全。