中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (7): 802-803
qSOFA联合氧合指数对人感染H7N9禽流感的预后评估
濮雪华, 缪小莉, 揭红英, 陈黎, 陈小枫, 薛露, 丁明东, 周大明, 叶纪录     
225300 江苏省泰州,泰州市人民医院重症医学 科(濮雪华、缪小莉、揭红英、陈黎、陈小枫、薛露、叶纪录),感染科(丁明东、周大明)

2016年脓毒症和感染性休克的新版定义(sepsis 3.0)指出,可以使用快速器官功能障碍评分(quick sequential organ failure assessment,qSOFA)对院内外的感染患者发生脓毒症风险进行评估[1]。qSOFA包含以下三项:呼吸频率≥22次/min,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤13分及收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),每项计1分,总分0~3分,疑似感染的患者得分≥2分则应警惕脓毒症的可能。人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染所引起的急性呼吸道传染病,其中的重症肺炎患者常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症和感染性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡[2]。本研究将qSOFA评分与氧合指数结合起来,探讨其对人感染H7N9禽流感患者的病情与预后评估的价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

以2016年12月至2017年3月期间于泰州市人民医院就诊的人感染H7N9禽流感的15例患者为研究对象。入选标准:诊断标准符合国家卫生与计划生育委员会(卫计委)《人感染H7N9禽流感诊疗方案》中的病例诊断标准,且经泰州市疾病预防控制中心检测H7N9禽流感病毒核酸均呈阳性。排除标准:合并恶性肿瘤、急性或亚急性心肌梗死、严重创伤、严重脑血管疾病患者、孕妇、年龄 < 18岁。根据患者90 d的预后情况,将患者分为存活组和死亡组,其中存活组9人,死亡组6人。

1.2 研究方法

收集两组患者的一般临床资料并进行比较,包括年龄、性别、基础疾病、就诊24 h内最差的生命体征,以及APACHE Ⅱ评分、qSOFA评分和氧合指数。qSOFA评分包括格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤13分,收缩压≤100 mmHg及呼吸频率≥22次/min,每项1分,总分0~3分。氧合指数为PaO2/FiO2,即动脉血氧分压/吸入氧体积分数。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,在行两组之间的比较时,先进行方差齐性检验,若方差齐则采用两独立样本的t检验,方差不齐则采用t’检验;对于偏态分布的资料以中位数(四分位数)[M(P25P75)]表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 存活组和死亡组一般资料比较

纳入本项研究的患者共有15例,其中男性患者12例,女性患者3例,存活组均为男性患者,而死亡组男性和女性患者各3例。本研究中患者年龄为(58.3±12.0)岁, 其中存活组年龄(51.4±11.6)岁,而死亡组年龄(67.2±12.4)岁,两组患者的年龄比较差异有统计学意义(P=0.026)。比较两组患者入院时的生命体征,存活组与死亡组患者的体温、心率、呼吸频率和平均动脉压差异均无统计学意义(均P > 0.05)。存活组患者动脉血氧分压为72.3(66.4,76.5)mmHg,而死亡组患者动脉血氧分压为51.0(48.9,53.1)mmHg,两组患者差异有统计学意义(P=0.005)。见表 1。在基础疾病方面,死亡组中5例患有高血压,而存活组仅1例伴有高血压,两者差异有统计学意义(P < 0.05)。两组均无伴有慢性支气管炎、冠心病患者。

表 1 存活组和死亡组的一般临床资料比较
  指标 存活组(n=9) 死亡组(n=6) t值/χ2 P
男性(例) 9 3 5.63 0.018
年龄(岁,x±s 51.4±11.6 67.2±12.4 2.51 0.026
体温[℃,MP25, P75)] 38.6(38.3,38.9) 38.6(38.4,38.9) 1.40 0.185
心率(次/min,x±s 99.6±12.6 103.5±13.2 0.57 0.580
呼吸频率(次/min,x±s 26.8±4.5 30.6±3.8 1.76 0.102
平均动脉压(mmHg,x±s 86.3±14.4 83.9±12.6 0.51 0.619
PaO2[mmHg,MP25, P75)] 72.3(66.4,76.5) 51.0(48.9,53.1) 3.34 0.005
2.2 疾病严重程度比较

比较两组患者APACHE Ⅱ评分、qSOFA评分和氧合指数。存活组患者APACHE Ⅱ评分为18(15, 21)分,死亡组患者APACHE Ⅱ评分为25(20, 30)分,两组间有统计学差异(P=0.037)。与此相似的,存活组患者有更低的qSOFA评分(P=0.009)。比较两组之间氧合指数,存活组和死亡组分别为150.4(105.3,195.7)、78.9(65.8,91.9),两者之间差异有统计学意义(P=0.002)。见表 2

表 2 存活组和死亡组APACHE Ⅱ评分、qSOFA评分和氧合指数的比较[MP25, P75)]
  指标 存活组(n=9) 死亡组(n=6) U P
APACHEⅡ评分 18(15, 21) 25(20, 30) 2.33 0.037
qSOFA评分 1(1, 2) 2(1, 3) 3.06 0.009
PaO2/FiO2 150.4(105.3, 195.7) 78.9(65.8,91.9) 3.89 0.002
3 讨论

2013年在我国的上海与安徽首次报道了人感染H7N9禽流感病例,此病毒是由H7血凝素基因(HA)和N9神经氨酸酶基因(NA)等流感病毒的基因片段重新组合而成的一个新型毒株[3]。H7N9禽流感病毒致病力强,致死率高。本研究发现人感染H7N9禽流感患者病死率为40%,与Li等[4]的研究结果相似。人感染H7N9禽流感患者的主要临床表现为肺炎,常常出现高热、咳嗽咳痰的临床症状,部分患者可伴有头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐或腹泻。重症人感染H7N9禽流感患者病情往往进展迅速,体温大多持续在39℃以上,多在早期发生重症肺炎,常迅速进展为ARDS、脓毒性休克甚至多器官功能衰竭、死亡[5]

本研究中,所有确诊人感染H7N9禽流感患者的病死率为40%,国内报道H7N9禽流感患者病死率接近[2]。本研究中所有患者均为散发病例,无集中暴发现象。本研究中存活患者均为男性,死亡患者中男女各占一半。本研究中患者平均年龄为58岁,与文献报道中老年患者为易感人群相吻合。而死亡组患者较存活组患者年龄更大,且两者差异有统计学意义,提示年龄越大的患者感染H7N9禽流感的预后越差。本研究对两组患者入ICU 24 h内最差状态的体温、心率、呼吸频率、平均动脉压及血氧饱和度进行比较,发现死亡组的相关指标更差,但两组间差异无统计学意义。而动脉血气分析中的血压分压,死亡组较存活组明显下降,提示死亡组患者呼吸功能更差。

临床上将氧合指数作为ARDS患者病情严重程度判断和预后判断的指标之一[6]。新的柏林标准根据氧合指数的数值的大小,将ARDS分为轻度、中度和重度[7]。研究发现,ARDS患者早期动态监测氧合指数的变化,对患者的病情评估有一定的价值,第3天的氧合指数≤180 mmHg,常提示该患者的临床预后较差[8]。本研究中,存活组氧合指数在150 mmHg左右,达到中度ARDS诊断标准,而死亡组氧合指数在79 mmHg,符合重度ARDS的诊断,两组之间差异有统计学意义(P=0.002)。但由于氧合指数较为单一,其在临床意义的准确性和对于预后的提示作用仍值得商榷。APACHEⅡ和SOFA评分是目前在ICU评估危重症患者疾病严重程度与预后最常用的评分系统[9-11]。崔云亮等[12]研究发现年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分等与ICU肺炎患者的预后相关。本研究中,两组患者APACHEⅡ评分均大于15分,其中死亡组APACHEⅡ评分更高,差异有统计学意义(P=0.037)。SOFA评分涵盖呼吸系统、凝血系统、肝脏功能、心血管系统、中枢神经系统和肾脏功能共六个方面,需要的指标较多,相对较为复杂,去年提出的qSOFA评分仅包含3项参数,床边即可进行,临床执行起来更加方便快捷。Wang等[13]研究发现在急诊qSOFA评分是感染患者病死率的一个较好的预测指标。但是仅用qSOFA评分一个指标来预测患者的病死率,相对较为单一,准确度有限。Ho等[14]尝试采用qSOFA评分联合血乳酸来预测可疑感染患者的病死率。本研究中,两组患者的qSOFA评分也有明显差异(P=0.009)。禽流感患者常见的并发症是ARDS及感染性休克,其中以ARDS最为常见[15]。本研究将氧合指数与qSOFA评分结合,综合分析评估人感染H7N9禽流感患者的预后,有一定的临床判断意义。

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