造影剂肾病（contracst-induced nephropathy, CIN）是医院获得性急性肾衰竭的第三位常见原因^[1]，CIN会导致患者病死率升高，住院时间延长和医疗费用增加^[2]。因此，早期识别CIN的高危人群，并采取相应的预防策略是降低CIN发生率的关键。目前预防CIN的措施有限，公认的方法包括水化、使用低剂量低渗非离子造影剂、避免使用肾毒性药物等^[3]。既往研究发现慢性肾功能衰竭、年龄≥75岁、糖尿病、大剂量造影剂、低血容量、充血性心力衰竭等均是CIN的危险因素^[4-5]。本研究分析正常肾功能的STEMI患者行PCI后发生CIN的危险因素，探讨预防CIN的治疗策略。

回顾性收集2014年1月至2017年2月北京大学人民医院急诊科和心血管内科收治的行急诊PCI的STEMI患者共236例。入选患者均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准^[6]。所有患者均使用低渗非离子造影剂（优维显或碘海醇）。排除标准：造影剂过敏、既往肾脏病（如肾小球肾炎、IgA肾病、肾肿瘤、肾移植、肾盂肾炎、尿蛋白阳性等）、CRF[指肾小球滤过率小于60 mL/（min·1.73m²）]^[7]、心功能不全、肿瘤、急性感染、住院仅完善一次肾功能检查及临床资料不完整。

CIN的诊断标准：使用造影剂后48 h内血清肌酐（Scr）比基础值升高44.2 mmol/L或≥25%。比较患者入院时、PCI后24 h、48 h的Scr水平，按CIN诊断标准将患者分为CIN组和非CIN组。对两组患者的基线资料、既往病史、入院病情、辅助检查等方面进行比较分析。其中，急性心肌梗死患者心功能采用Killip分级，肺部啰音范围 > 两肺野50%者诊断为Killip Ⅲ级; 收缩压 < 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持续时间≥30 min诊断为心源性休克，为Killip Ⅳ级。

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，对两组数据进行单因素组间差异比较，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。采用二元Logistic回归分析独立危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

236例STEMI患者中男性179例，女性57例，年龄27~91岁，（60.9±13.0）岁。共发生CIN 24例，CIN发生率为10.2%。

单因素比较分析发现两组间差异有统计学意义的变量包括：年龄，糖尿病，Killip分级≥3级，入院时血糖水平，入院时血尿酸（SUA）水平，术后24 h、48 h的Scr水平, 见表 1。

将连续变量SUA、血糖和年龄转换为二分类变量，其中SUA≥350 μmol/L为高尿酸水平，血糖≥11 mmol/L为高血糖水平，年龄≥75岁为高龄; 应用二元Logistic回归分析，结果显示年龄≥75岁（OR=3.653，95%CI：1.875~8.716，P=0.036）、入院血糖≥11 mmol/L（OR=4.486，95%CI：1.362~14.773，P=0.014）; 入院SUA≥350 μmol/L（OR=5.350，95%CI：1.670~17.143，P=0.005）是STEMI患者发生CIN的独立危险因素，见表 2。

对178例非糖尿病患者进行亚组分析，血糖≥11 mmol/L仍是STEMI患者发生CIN的独立危险因素（OR=5.617, 95%CI：1.010~31.537，P=0.004 8），见表 3。

急性心肌梗死患者常出现血糖升高，即使在无糖尿病史的患者中也可出现^[8]，而高血糖是急性心梗患者发生急性肾损伤的危险因素^[9]。Marenzi等^[10]对780例行PCI的STEMI患者研究，发现入院即刻血糖≥11 mmol/L是发生CIN和住院病死率升高的独立危险因素。目前，高血糖引起CIN的机制尚未阐明。研究表明血糖升高可导致血管内皮功能障碍^[11]，增加促凝因子^[12]和血管炎症因子的激活^[13]，促进活性氧的产生^[14]。动物研究表明高血糖可通过线粒体功能障碍加重肾脏损害^[15]。本研究发现CIN组患者入院时血糖明显高于非CIN组。将高血糖状态定义为血糖≥11 mmol/L^[16]，经Logistic回归分析显示血糖≥11 mmol/L是发生CIN的独立危险因素。即使仅对非糖尿病患者进行亚组分析，血糖≥11 mmol/L仍是发生CIN的独立危险因素（OR=5.617, 95%CI：1.010~31.537，P=0.048）。因此，急性心梗合并高血糖的患者是行PCI后发生CIN的高危人群^[17]。说明对于这类高危患者，为避免行PCI后出现CIN，降血糖治疗可能是有必要的，这就提供了可能预防CIN的治疗靶点。应用胰岛素控制危重患者的血糖已被证实可以降低AKI发生率^[18]。强化胰岛素治疗或口服降糖药物治疗能否降低高血糖患者CIN的发生率有待通过今后研究验证。

CRF是发生CIN的主要独立危险因素^[19-22]，Rihal等^[20]对7 586例冠脉造影患者分析发现Scr在176.8~256.4 μmol/L时CIN发生率为22.4%，当Scr > 256.4 mmol/L时CIN发生率为30.6%。肾功能正常的患者CIN发生率明显低于CRF的患者^[21]。本研究的对象均无CRF病史，结果CIN的发生率为10.2%。Assareh等^[22]发现CIN在肾功能正常患者中的发生率为10.6%，与本研究结果相近。文献报道糖尿病是发生CIN的独立危险因素^[21-22]，特别是当合并CRF时^{[19, 21]}，Manske等^[19]报道糖尿病合并CRF时的CIN发生率将近50%。本研究中糖尿病患者CIN的发生率为19%，非糖尿病患者中CIN的发生率为7.3%，提示糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生CIN。本研究糖尿病患者CIN发生率低于既往文献报道，考虑与研究未纳入CRF患者有关。高亢等^[23]研究显示糖尿病合并CRF的CIN发生率为62.5%，而单纯糖尿病患者CIN的发生率为11.9%，本研究与其结果相近。Lautin等^[24]报道单纯糖尿病患者CIN的发生率为16%，合并CRF时CIN的发生率为38%。本研究虽然发现糖尿病患者更易出现CIN，但经Logistic回归分析后显示单纯糖尿病不是CIN的独立危险因素。与Morcos等^[25]得出相似结论。因此，本研究认为，对于STEMI患者来说，PCI术前高血糖是CIN发生的独立危险因素，但单纯糖尿病不与CIN发生独立相关，说明严格控制糖尿病患者的血糖可降低CIN发生风险。

SUA是嘌呤代谢的最终产物，高尿酸血症可能是由于尿酸排泄减少、生成增加或两者结合而引起的^[26]。尿酸导致肾损伤是因为它可抑制一氧化氮系统，增强炎症反应^[27]，同时参与多种促粥样硬化过程，包括氧化应激^[28]、血管平滑肌细胞增殖^[29]、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活^[29]和内皮功能障碍^[30]等。有研究分析SUA和造影剂的关系，发现造影剂通过促进肾小管分泌尿酸和肾毒性作用产生了明显的利尿效应，并认为这可能是肾损伤的机制之一^[31-32]。数篇文献报道SUA升高是发生CIN的独立危险因素^[33-34]。本研究中CIN组SUA水平显著高于非CIN组，Logistic回归分析显示高SUA水平是发生CIN的独立危险因素，当SUA≥350 μmol/L时，CIN的发生风险增高5倍以上（OR=5.350，95%CI：1.670~17.143，P=0.005）。因此，对于高SUA患者，降尿酸是预防CIN的治疗靶点。别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂, 被用于治疗痛风和高尿酸血症^[35]。Erol等^[36]设计随机临床试验证明别嘌呤醇可预防CIN，该试验观察组（159例）在接触造影剂前24 h口服别嘌呤醇300 mg，12 h前水化; 对照组（80例）仅在接触造影剂前12 h水化。结果对照组6例（7.5%）发生CIN，观察组没有CIN发生（P=0.013）。Kumar等^[37]设计随机临床试验也进一步证实降SUA治疗可预防CIN，试验分三组：口服别嘌呤醇+水化组; N-乙酰半胱氨酸+水化组; 水化组。结果N-乙酰半胱氨酸组发生CIN 18例（20%），单纯水化组发生CIN 29例（32.2%），别嘌呤醇组没有CIN发生（P < 0.05）。高SUA是CIN的独立危险因素，通过口服别嘌呤醇等药物降尿酸治疗可预防CIN的发生，因此，对于明确有高尿酸血症病史或化验提示SUA升高（男性 > 417 μmol/L，女性 > 357 μmol/L）^[38]的患者，在择期行动脉造影（如冠脉造影、增强CT）之前，可使用别嘌呤醇降低尿酸预防CIN。然而，对于急诊PCI的患者，降尿酸治疗的时间窗较窄，因此，对于这类患者，研究别嘌呤醇给药的最佳时间和剂量以预防CIN具有重要价值，值得今后进一步探索。

本研究尚有一些不足之处。首先本研究中只将既往诊断糖尿病或采用过降糖治疗的患者认定有糖尿病史，未在入院后对血糖升高的患者行空腹糖耐量试验（OGTT）明确是否患有糖尿病，有漏诊糖尿病的可能。第二，本研究为单中心、回顾性观察研究，样本数量较少，缺乏外部验证。今后需要进行多中心、前瞻性研究去验证本文结论, 并展开机制探讨。