中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (6): 685-687
运用品管圈和丰田生产方式提高急性脑梗死患者静脉溶栓品质的研究
徐冬娟, 李鸿飞, 卢晓蓉, 张为强, 韦潋滟, 许芸芸, 赵吉韵     
322100 浙江省东阳,东阳市人民医院神经内科

急性脑梗死具有高致死率,高致残率的特点[1-3]。在时间窗内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓治疗被认为是改善卒中患者结局最有效的治疗措施[4]。而rt-PA的疗效具有时间依赖性,溶栓时间越短,获益越大[5-6]。本研究旨在运用品管圈(quality control circle,QCC)和丰田生产方式(toyota production system, TPS)分析DNT时间过长的相关因素,改进急性脑梗死静脉溶栓流程,缩短患者入院至溶栓时间(door-to-needle time, DNT),增加DNT≤60 min的比例,提高发病4.5 h内的静脉溶栓率。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2013年7月至2017年6月就诊于东阳市人民医院的发病在4.5 h内经rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者339例,其中试验组224例,对照组115例,患者年龄为(67.84±12.66)岁,其中男性209例,女性130例。本研究通过东阳市人民医院伦理委员会批准。

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)发病 < 4.5 h;(3)临床诊断急性缺血性脑卒中;(4)头颅CT排除颅内出血,且无大面积脑梗死的影像学表现;(5)患者或其家属签署知情同意书。排除标准:(1)既往颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺;(2)近3个月有脑梗死或心肌梗死病史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者;(4)体检发现有活动性出血或者外伤(如骨折)证据;(5)已口服抗凝药,且INR > 1.5;48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);(6)血小板计数 < 100×109/L-1,血糖 < 2.7 mmol/L;(7)血压:收缩压 > 180 mmHg或舒张压 > 100 mmHg(1mmHg=0.133kPa);(8)妊娠;(9)不合作者。

1.2 研究方法 1.2.1 成立QCC小组

本小组共由10位成员组成,其中神经内科专科医师6名,神经内科专科护师1名,急诊科医师1名,放射影像科医师1名,检验科医师1名。

1.2.2 采用TPS优化静脉溶栓流程

采用TPS的步骤及方法,对影响急诊溶栓流程中的关键问题进行分析,制定目标和对策,对策实施后进行效果评价。

1.2.3 原因分析

小组成员通过会议形式分析讨论急性脑梗死患者入院至起静脉溶栓时间延误的各种因素以及解决方案。对医护人员、患者、条件因素、突发因素四个方面采用鱼骨图(图 1)进行分析,并制定相应的优化对策。

图 1 原因分析鱼骨图
1.2.4 溶栓流程优化对策

表 1

表 1 影响溶栓流程的原因和对策
影响溶栓流程的原因 对策
患者排队等待挂号缴费 开通静脉溶栓绿色通道
等待急诊科及神经内科医生接诊 成立QCC小组,并经实际演练和培训
血标本采集后,无特殊标识,等待护工批量送至化验室常规急诊化验 血标本附有溶栓绿色标识,由护士直接送往标本室,优先化验
排队等待CT检查,等待CT阅片结果 由神经内科医师陪同至CT室,与影像科医生现场阅片,做出诊断
家属担心预后等各种原因犹豫签署知情同意 加强社会宣传力度,通过电视、宣传栏、发放静脉溶栓知识宣传手册
签署知情同意后等待床位收住病房 直接在急诊室安排床位;在急诊药房存rt-PA备用药。
1.2.5 溶栓药物使用方法

溶栓使用的rt-PA由德国勃林格殷格翰公司生产,商品名为“爱通立”,用量及给药方法:0.9 mg/kg(最大剂量90 mg),先静脉推注10%(1 min),其余90%静脉滴注(60 min)。

1.3 统计学方法

符合正态分布的数据用均数±标准差(x±s)来表示,不符合正态分布的数据用中位数(四分位数)来表示。对于连续型正态分布变量用成组t检验,连续型非正态分布变量采用秩和检验。非连续型变量采用卡方检验或Fisher精确检验。分别以各组DNT为因变量对基线因素行多元线性回归。连续型资料的相关性采用Pearson相关,而与非连续型资料相关性采用Spearman相关。所有的统计分析都采用SPSS 21.0软件,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组和对照组在年龄、性别、吸烟史、高脂血症、既往卒中、溶栓前血压、随机血糖、入院时NIHSS评分等基线资料比较差异无统计学意义(P > 0.05,表 2)。试验组的中位数DNT时间为61(54, 75) min,对照组的DNT时间为74(59, 95) min,试验组DNT≤60 min的比例由29.8%上升至59.6%,差异有统计学意义(P=0.025);试验组的溶栓率达到9.3%,与对照组相比增加了2.9%(表 3)。对照组中ODT与DNT时间具有相关性(r=-0.372, P=0.007,图 2),在试验组两者的相关性较对照组降低(r=-0.289, P=0.000,图 2)。不同时段下ODT的DNT均较前缩短,其中以ODT在120 min内缩短最为显著(表 4)。

表 2 试验组与对照组的临床基线资料比较
指标 试验组(n=224) 对照组(n=115) 检验值 P
一般情况
  年龄(岁) 68.14±12.91 67.71±12.62 U=-0.215 0.830
  性别(男/女) 140/84 74/41 χ2=0.407 0.523
  吸烟史 80 52 χ2=0.497 0.780
  高脂血症病史 7 5 χ2=1.815 0.404
  既往卒中病史 28 16 χ2=0.261 0.878
溶栓前血压
  收缩压(mmHg) 167.01±55.69 159.19±22.07 t=-2.820 0.778
  舒张压(mmHg) 85.38±15.11 87.96±13.74 t=1.149 0.251
随机血糖(mmol/L) 6.39(5.49, 7.81) 6.02(5.06, 7.16) U=-1.746 0.081
入院时NIHSS评分 8.56±7.76 8.45±5.90 U=-0.977 0.328
注:NIHSS评分为美国国立卫生研究院卒中量表评分(National Institutes of Health Stroke Scale)

表 3 试验组和对照组溶栓品质比较
指标 试验组(n=224) 对照组(n=115) 检验值 P
ODT(min) 87(49, 120) 86(39, 131) U=-0.563 0.573
DNT(min) 61(54, 75) 74(59, 95) U=-3.543 0.000
DNT≤60 min(%) 59.6% 29.8% χ2=4.993 0.025
发病4.5 h内的溶栓率(%) 9.3% 6.4%
注:DNT为入院至溶栓时间(door-to-needle time);ODT为发病到入院时间(onset-to door time)

图 2 运用QCC和TPS优化前后的DNT与ODT的相关关系图

表 4 试验组和对照组不同时段ODT下的DNT比较
ODT分段(min) 试验组例数 试验组DNT时间(min) 对照组例数 对照组DNT时间(min) 检验值 P
0~60 90 70.49±23.81 23 88.87±30.55 U=-3.224 0.001
61~120 71 62.94±14.06 15 73.38±15.59 t=2.251 0.039
121~180 38 61.16±28.86 15 67.86±25.42 t=0.765 0.448
181~240 8 56.63±11.67 2 52.50±6.36 U=-0.131 0.896
注:DNT为入院至溶栓时间(door-to-needle time);ODT为发病到入院时间(onset-to door time)
3 讨论

QCC是为解决工作中的实际问题,人们自动自发组成的一个团体,全体合作进行品质管理活动,以提高工作效率。TPS是一种现代化的管理体系,通过改造生产流程,提高生产效率。近年来TPS被应用于医疗临床实践,以消除医疗就诊中各个环节中的时间浪费。

美国脑卒中学会发布的指南推荐的DNT≤60 min的百分比为80%,然而目前国内外的大多数研究都尚未能够达到此标准,本院流程优化后的中位数DNT时间为61 min,优于我国CNSR研究的中位数DNT时间116(70,150)min [7]。美国心脏协会和美国中风协会实施的GWTG研究收集了25 504例溶栓患者的信息,其中DNT≤60 min的患者仅有6 790 (26.6%)例,其中位数DNT时间为78 min[8]; 另一项STARS研究收集了美国57个学术医疗中心,其中位数DNT时间为96 min;欧盟SITS-MOST研究的中位数DNT时间为68 min[4]图 3); 但既往也有少数DNT≤60 min的报道,德国的科隆有过DNT 50 min [9]和挪威的卑尔根有过DNT 38 min的报道[10],这两项研究都是区域性的,样本量小,尚不具有代表性。

图中的DNT时间均为中位数DNT时间 图 3 不同研究中静脉溶栓患者的中位数DNT时间比较

本研究表明采用QCC和TPS方法能有效优化静脉溶栓流程,显著缩短DNT时间,以发病为120 min以内DNT缩短最为显著,还能增加DNT≤60 min的比例从29.8%提高到59.6%,提高发病4.5 h内的静脉溶栓率从6.4%提高到9.3%。同时,采用QCC及TPS有效减弱ODT与DNT之间的负相关性。采用QCC和TPS方法还提高了静脉溶栓率。本院流程优化后的静脉溶栓率为9.3%,比未优化前的溶栓率高2.9%。但仍低于于欧盟SITS-MOST研究得出的静脉溶栓率12.3%[7],这可能与国内患者及家属对溶栓治疗不理解有关[11]

ODT与DNT之间存在负相关关系,越早到达医院的患者,往往越迟开始溶栓。有一项基于30 000例以上接受rt-PA溶栓治疗的研究也有相似发现[8]。这可能与“拖延心理”有关[12],临床医生潜意识里认为早到医院的患者距离指南规定的溶栓时间窗时间还很充裕,放慢了工作节奏[13]。本研究中这种负相关效应被QCC和TPS流程优化所减弱。与之研究结果不同的是,笔者发现DNT时间的缩短以发病120 min内最为显著,进一步说明采用QCC和TPS可以消除这种临床医生的拖延心理。

本研究存在以下局限,样本量偏小,需要大样本的前瞻性研究来评估QCC和TPS的有效性;其次,忽视了对患者进行长时间的跟踪随访,未能及时评估QCC和TPS方法改善后患者的远期获益。

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