创伤性脾破裂是腹腔内最容易发生损伤的实质性脏器[1],在腹腔脏器损伤中所占比例高达30%,主要危险在于大出血,病死率约10%[2]。外伤性脾破裂患者一经确诊需立即选择合适方案治疗,目前选择性脾动脉栓塞术(proximal splenic artery embolization,PSAE)的发展颠覆传统手术理念,其原理是释放栓塞剂于破裂出血靶动脉,能够阻止靶血管供血、降低脾脏内压、减少脾脏血流量[3], 故而止血效果较好。笔者采用回顾性病例对照研究分析2012年1月至2016年6月本院收治的58例单纯创伤性脾破裂合并失血性休克患者临床资料,比较传统手术方式与PSAE的疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准:(1)具有明确的腹部外伤史,闭合性腹部损伤;(2)术前伴有休克症状:收缩压 < 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血红蛋白(Hb)≤100 g/L;(3)经临床、实验室及B超或CT等检查确诊为Ⅲ、Ⅳ级脾破裂。排除标准:(1)合并其他脏器损伤;(2)合并其他严重的基础性疾病(恶性肿瘤晚期、凝血功能障碍、心肺功能障碍等);(3)临床及随访资料不完整;(4)自动出院或失访。
共纳入单纯创伤性脾破裂合并失血性休克患者58例,根据手术方式分为传统手术组(27例)和PSAE组(31例)。两组性别、年龄、致伤原因、损伤程度[按美国创伤外科协会(AAST)脾脏损伤分级[4]、术前收缩压、心率、血红蛋白浓度(Hb)、受伤至手术时间等比较,差异均无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表 1。本研究获中科大附属第一医院伦理委员会批准。
组别 | 例数 | 年龄(岁) | 性别(例,男/女) | 脾破裂程度(例,Ⅲ/Ⅳ) | 收缩压(mmHg,x±s) | 心率(次/min,x±s) | 血红蛋白(g/L,x±s) |
传统手术组 | 27 | 38.85±11.96 | 13/14 | 15/12 | 84.96±9.50 | 103.96±8.64 | 82.74±11.68 |
PSAE组 | 31 | 40.29±13.20 | 16/15 | 18/13 | 85.10±8.45 | 105.46±13.00 | 85.94±6.77 |
t/χ2值 | -0.432 | 0.297 | 0.037 | -0.057 | -0.519 | -1.250 | |
P值 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | > 0.05 |
患者进入抢救室后30~40 min在补液扩容同时完善相关检查,明确病情后送入手术室。(1)传统手术:全身麻醉下,剖腹后探查腹腔脏器,根据脾破裂部位、程度决定是否可行脾修补术及其他术式。单纯修补缝合15例,脾修补缝合加大网膜填塞术4例,脾部分切除加大网膜填塞修补2例,全脾切除术6例。术中通过检验后将无污染的腹腔血经滤过后回输。(2)PSAE:局部麻醉下,采用改良Seldinger穿刺法将4~5 F Cobra导管经右股动脉插管至脾动脉主干后,经脾动脉数字减影血管造影(DSA)明确脾破裂的诊断及损伤部位、范围大小、是否有活动性出血和出血速度,将导管选择性插入出血部位的脾叶或脾段动脉行栓塞治疗,栓塞后再重复造影观察止血效果,仍有出血者再次栓塞,直至出血征象消失。术后于左下腹置入一次性腹腔引流管引流腹腔积血,引流时间控制在4 h左右[5],经检验后将无污染的腹腔血经滤过后回输。
1.3 观察指标记录手术时间(T1)、收缩压恢复(> 100 mmHg)时间(T2)、自体血回输量(V1)、异体血输入量(V2),以及术后并发症和恢复等情况。
1.4 统计学方法应用SPSS l7.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组手术情况PSAE组T1、T2、V2明显低于传统手术组(P < 0.05或0.01),而V1两组间差异无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
组别 | 例数 | T1(min) | T2(min) | V1(mL) | V2(mL) |
传统手术组 | 27 | 94.78±18.13 | 169.74±114.84 | 186.67±114.89 | 683.33±270.33 |
PSAE组 | 31 | 60.97±12.87 | 59.65±16.69 | 188.71±147.01 | 480.65±325.50 |
t值 | 8.269 | 4.936 | -0.058 | 2.557 | |
P值 | < 0.01 | < 0.01 | > 0.05 | < 0.05 | |
注:PSAE为选择性脾动脉栓塞术, T1为手术时间,T2为收缩压恢复(> 100 mmHg)时间,V1为自体血回输量,V2为异体血输入量 |
PSAE组术后出现发热、切口感染、肠梗阻、入住ICU过渡治疗、肠道功能恢复时间、住院时间低于传统手术组(P < 0.05或0.01);出现左上腹疼痛症状患者例数大于传统手术组(P < 0.05);而腹腔感染、脾脓肿两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
组别 | 例数 | 发热 | 左上腹疼痛 | 切口感染 | 腹腔感染 | 脾脓肿 | 肠梗阻 | ICU过渡治疗 | 术后肛门排气时间(h,x±s) | 住院时间(d,x±s) |
传统手术组 | 27 | 9 | 1 | 5 | 2 | 1 | 4 | 7 | 48.30±18.47 | 14.04±3.11 |
PSAE组 | 31 | 3 | 8 | 0 | 1 | 2 | 0 | 2 | 36.16±11.02 | 10.77±2.11 |
t/χ2值 | 4.921 | 5.378 | 6.282 | 0.514 | 0.222 | 4.933 | 4.175 | 2.983 | 4.610 | |
P值 | < 0.05 | < 0.05 | < 0.05 | > 0.05 | > 0.05 | < 0.05 | < 0.05 | < 0.01 | < 0.01 | |
注:PSAE为选择性脾动脉栓塞术 |
脾脏是机体最大的免疫器官,是机体的免疫中心,其具有抗感染、抗肿瘤的免疫功能,全切除后较易并发凶险性感染[6],故创伤性脾破裂患者在挽救生命第一的前提下应保留脾脏,以免影响免疫功能。目前随着血管介入技术发展,PSAE技术已经成熟,文献报道其在保脾功能上占有优势[7],但对于外伤性脾破裂,并不是所有患者均能栓塞,需掌握严格的适应证[8]。现在普遍的观点认为,Ⅰ级、Ⅱ级是保脾治疗的适应证,而Ⅴ级因损伤严重保脾无临床价值,治疗方法依然以手术治疗为主[9-11]。Ⅲ、Ⅳ级脾破裂因其有部分脾脏完好,保脾具有积极的临床意义,但又常因伴有休克症状主张进行剖腹手术,故笔者旨在探讨Ⅲ、Ⅳ级脾破裂伴有休克患者手术方式的选择。
本研究结果显示,PSAE组手术时间[(60.97±12.87)min]及收缩压恢复至正常的时间[(59.65±16.69)min]明显少于传统手术组,并且多数收缩压恢复发生在手术结束前,这说明PSAE对于脾破裂伴休克患者抢救具有及时性,效率高于传统手术。目前已有文献证实,创伤性脾破裂自体血回输与异体红细胞输入同样安全有效[12],本研究两组患者均收集腹腔血进行回输且差异无统计学意义,虽然PSAE能迅速止血,考虑可能与回输量较少而导致差异无统计学意义。而两组输注异体血量的比较,PSAE组明显少于传统手术组,这与PSAE止血及时性相关,故而PSAE可减少异体血输注,节省血源。PSAE组在术后恢复及并发症发生方面也凸显优势。故而结合本研究及相关文献[13-14],笔者认为PSAE具有以下优势:(1)局部麻醉下进行,节省术前时间,DSA迅速明确出血位置;(2)操作简单,手术时间短,创伤小,恢复快,符合损害控制性外科的救治理念。(3)止血明确,疗效确切,节约输血;(4)通过造影可以发现其他器官损伤的情况;(5)并发症少。所以PSAE已是现代外科手术微创化救治创伤性脾破裂的发展方向[15]。
传统的脾动脉栓塞术治疗由急诊科医师、专科医师及介入科医师协同完成,而本院整个治疗过程由首诊的急诊外科医师团队完成,这将大大缩短医师协调时间,并且外科医师能更好把握适应证,且在栓塞不成功时第一时间可行外科手术干预。笔者认为脾动脉栓塞术的适应证[16-17]包括:(1)AAST分级Ⅰ~Ⅲ级,部分的Ⅳ级;(2)不合并腹腔内空腔脏器损伤,或者合并肝、肾实质脏器仅为轻度挫伤不需处理的情况;(3)经补液、输血治疗后生命体征平稳,抗休克治疗有效者;(4)无病理脾;(5)儿童患者可适当放宽。需要注意的是,以往强调脾动脉栓塞术尽量在生命体征正常时实施,但本研究中均选择有休克症状的患者且经积极抗休克有效,并且每例栓塞患者均有开腹手术备案,确保患者治疗不耽误。故而笔者推断随着技术的发展,脾动脉栓塞术治疗创伤性脾动脉的适应证也会放宽。
笔者在实际操作过程中有以下体会:(1)需要充分分析病情,在实施过程中由两名副主任医师及以上医师现场分析病情,把握适应证;(2)术中DSA需关注损伤血管是否存在明显的动静脉瘘,若存在建议应用栓塞钢圈,因为栓塞剂明胶海绵颗粒在此种情况下有进入静脉系统引起门脉高压的风险;(3)不能盲目追求保留脾脏功能,本组4例患者过分保留脾脏血供导致第一次效果不理想,后进行了第二次栓塞,(4)手术医师必须操作熟练、准确,尤其本组患者伴有休克症状时必须由技术娴熟医师操作;(5)腹部外伤往往多合并多脏器损伤,完成脾动脉栓塞后,务必对其他脏器行DSA检查予以排除损伤。(6)术中DSA对出血部位判断需准确,尽量能超选栓塞,安全前提下保留脾脏功能,本研究中3例因出血点多,操作时间长,术中血压下降,直接行脾动脉主干栓塞。
另外,PSAE尚存在一定不足:(1)对DSA要求高,包括DSA设备及娴熟的操作医师,故而在基层医院推广难度大,而多数患者受伤后第一时间就诊在基层医院;(2)对于Ⅴ级脾脏破裂无意义;(3)患者有再发出血可能,术后需密切观察其生命及腹部体征变化。
综上所述,PSAE在创伤性脾破裂急救中具有积极优势,是一种安全、确切、创伤小的治疗方式,值得临床推广。同时,建立一个协作高效的团队同样重要。本研究病例数相对较少,尤其在PSAE执行中更应加大病例,随着病例数的增加,经验的积累和技术的提高,增强抢救时效性,减少并发症。
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