腹部外伤中胰腺外伤占0.2%~4%[1],胰腺损伤导致患者营养物质过度消耗,胃肠屏障功能降低,菌群移位。成人肠道内约含1 014个细菌,约1 000种,构成人体最大的微生物群落[2]。肠道菌群失调在胰腺损伤致胰腺坏死感染中起重要作用[3-4]。
胰腺损伤加上禁食水导致营养不良、肠道菌群移位、黏膜屏障功能减退、肠道菌群失调等,这是胰腺坏死感染的主要原因[5]。故肠道微生态、早期肠内营养成为近年来研究热点。
益生元、益生菌的作用在炎症性肠病中的研究较多,但在胰腺损伤中的研究较少。胰腺损伤易导致营养不良,需及时补充营养物质,故本研究联合早期肠内营养,探究其在胰腺损伤患者中促进肠道功能恢复、改善营养状况的作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析郑州大学第一附属医院2012年1月至2017年12月收治的胰腺损伤手术患者共纳入69例,其中男55例,女14例,年龄12~61岁,均(39±13.5)岁。致伤原因:车祸伤40例,锐器刺伤11例,坠落伤16例,钝器击打伤2例,见表 1。其他脏器合并损伤52例:脾脏损伤19例,肝脏损伤12例,肠道损伤18例,肾脏损伤2例,1例患者为脾脏、肝脏、胃肠道等多脏器损伤。52例患者中34例患者同时伴有骨折,骨折类型:四肢骨折13例,脊柱骨折10例,骨盆骨折7例,其他骨折4例。69例患者在创伤后(4.3±1.9)h入院,入院后均在4 h内完善腹部B超、CT及血液生化指标检查。参照美国创伤学会(AAST)对胰腺损伤程度进行评估,见表 2。根据2012年欧洲危重病医学会(ESICM)提出的急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)共识[6]中的分级标准对纳入患者胃肠损伤进行等级评分,见表 3。
组别 | 性别(男/女) | 平均年龄(岁,x±s) | 伤后至入院时间(h,x±s) | 受伤机制(例) | ||
钝性损伤 | 锐器伤 | |||||
A组 | 19/4 | 41±12.5 | 3.9±1.7 | 19 | 4 | |
B组 | 17/4 | 36±13.5 | 4.2±2.2 | 18 | 3 | |
C组 | 20/5 | 40±14.4 | 4.6±1.8 | 21 | 4 | |
F值 | 0.026 | 0.156 | 0.311 | χ2=0.079 | ||
P值 | 0.974 | 0.856 | 0.734 | P=0.961 | ||
注:P > 0.05表示差异无统计学意义 |
组别 | AAST分级(例) | χ2(Ⅳ级、Ⅴ级合并) | P值 | ||||
Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | Ⅴ级 | |||
A组 | 2 | 6 | 9 | 5 | 1 | 1.975 | 0.922 |
B组 | 3 | 4 | 9 | 4 | 1 | ||
C组 | 1 | 7 | 10 | 6 | 1 | ||
注:P > 0.05表示各组胰腺损伤构成比差异无统计学意义 |
组别 | AGI分级(例) | χ2值 | P值 | |||
Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | |||
A组 | 11 | 12 | 0 | 0 | 0.498 | 0.780 |
B组 | 12 | 9 | 0 | 0 | ||
C组 | 12 | 13 | 0 | 0 | ||
注:P > 0.05表示各组患者AGI评分构成比差异无统计学意义 |
Ⅰ级6例患者接受单纯局部被膜切开减压;Ⅱ级17例患者给与局部止血、清创、修补缝合治疗;Ⅲ级28例中9例行远端胰和脾切除术,19例行保留脾的远端胰腺切除术;Ⅳ级15例行胰腺近端缝合加远端胰空肠Roux-en-Y吻合术;Ⅴ级3例患者行十二指肠憩室化手术。无论何种手术,均实行了较好的减压及引流,减压方式:放置胃管、胆总管T管引流、胃空肠造瘘。引流方式:在胰腺周围、左侧结肠旁沟、盆腔等处放置多根引流管。
1.3 术后处理措施A组:手术后给与一般性治疗,禁食水、胃肠减压、腹腔负压吸引引流、卡全[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液]静脉补充营养、兰索拉唑、雷尼替丁、生长抑素、奥曲肽,外敷芒硝。
B组:在A组基础上,术后第1天开始给与益生元和益生菌,乳果糖口服液(每1 ml含乳果糖0.667 g,北京韩美药品有限公司,中国):每日3次,每次5 mL,鼻空肠管灌喂;益生菌(双歧三联活菌内含嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、粪肠球菌,上海信谊药业有限公司生产,中国):每日3次,每次3粒,研碎后鼻空肠管灌喂。
C组:在B组治疗基础上,术后第1天开始经鼻空肠管给与500 mL温生理盐水缓慢滴注,使肠道恢复蠕动功能,逐渐过渡到肠内营养制剂。逐渐给与肠内营养制剂,通过鼻空肠管给与50%葡萄糖20 mL+10%氯化钾10 mL, 第1天6 h/次;第2天3 h/次;第3天除灌注葡萄糖和氯化钾外,给与百普力(肠内营养混悬液,纽迪希亚制药有限公司,无锡,中国)通过鼻空肠管缓慢滴注(25 mL/h)总量100 mL;第4天用到200 mL(50 mL/h), 根据患者的需要可添加豆浆、米汤、果汁、蔬菜汤、牛奶、清淡动物去渣肉汤等营养物质,约2 h/次。
待患者腹痛、腹胀消失,无呕吐、肠道功能恢复,CT示胰腺周围炎症有吸收,并且好转可拔出鼻空肠管,经口进食。临床症状好转可停药。
1.4 观察指标① 观察患者腹痛消失时间、CT示胰腺周围炎症吸收时间、并发症发生率、病死率、住院时间、住院费用,见表 4;②胃肠道恢复情况;用胃肠道功能障碍评分评估,见表 5;③生化指标:检测入院时、手术前、手术后、术后第1周、2周的血液淀粉酶、脂肪酶、CRP、血浆总蛋白、白蛋白、清蛋白等指标,见表 6。
组别 | 例数 | 腹痛消失时间(d) | CT炎症开始吸收时间(d) | 并发症发生率 | 病死率 | 住院时间(d) | 住院费用(万元) |
A组 | 23 | 26.7±2.8 | 10.1±1.2 | 4/23(17.4%) | 1/23(4.3%) | 30.2±2.3 | 29.8±3.1 |
B组 | 21 | 20.2±2.5a | 9.6±2.1a | 3/21(14.3%) | 2/21(9.5%) | 23.4±2.5a | 25.3±2.0a |
C组 | 25 | 12.9±1.8ab | 7.3±1.8a | 5/25(20.0%) | 2/25(8.0%) | 20.0±3.3ab | 21.2±3.3ab |
F值/χ2值 | 208.207 | 7.151 | 0.939, 0.632 | 0.471, 0.790 | 124.809 | 82.787 | |
P值 | < 0.001 | 0.002 | < 0.001 | < 0.001 | |||
注:与A组比较, aP < 0.05;与B组比较, bP < 0.05 |
分组 | 例数 | 术前 | 术后1周 |
A组 | 23 | 1.5±0.5 | 0.7±0.5 |
B组 | 21 | 1.4±0.5 | 0.6±0.5 |
C组 | 25 | 1.5±0.5 | 0.2±0.4 |
F值 | 0.240 | 7.772 | |
P值 | 0.788 | 0.001 |
组别 | n | 时间 | 淀粉酶(IU/L) | 脂肪酶(IU/L) | 总蛋白(g/L) | 白蛋白(g/L) | 血红蛋白(g/L) | CRP(mg/L) |
术前 | 23 | A组 | 2741.8±174.4 | 426.1±42.5 | 61.0±4.2 | 23.5±3.0 | 96.9±15.9 | 101.7±12.0 |
21 | B组 | 2765.7±142.8 | 416.4±35.4 | 63.1±4.6 | 22.4±2.6 | 97.2±20.0 | 102.7±11.3 | |
25 | C组 | 2719.6±139.9 | 411.5±52.9 | 64.1±3.5 | 22.9±3.0 | 96.5±15.8 | 102.0±10.3 | |
F值 | 0.519 | 0.655 | 3.393 | 0.796 | 0.009 | 0.044 | ||
P值 | 0.598 | 0.523 | 0.040 | 0.456 | 0.991 | 0.957 | ||
术后1周 | 23 | A组 | 1564.8±43.3 | 309.6±35.8 | 65.7±5.6 | 22.1±1.0 | 100.6±15.6 | 76.8±8.9 |
21 | B组 | 1259.8±37.0a | 161.5±12.1a | 67.1±3.6 | 31.2±1.5a | 100.8±17.7 | 68.1±8.2a | |
25 | C组 | 1027.4±35.2ab | 109.4±9.7ab | 66.4±5.0 | 32.3±2.4a | 112.8±11.7 | 52.0±7.3ab | |
F值 | 1162.479 | 502.319 | 0.427 | 236.891 | 5.145 | 57.606 | ||
P值 | < 0.01 | < 0.01 | 0.654 | < 0.01 | 0.008 | < 0.01 | ||
术后2周 | 23 | A组 | 689.2±40.6 | 180.0±12.4 | 62.4±3.3 | 27.8±1.8 | 100.6±15.4 | 50.8±6.8 |
21 | B组 | 393.6±38.0a | 121.4±13.3a | 67.1±2.0a | 33.3±1.9a | 90.9±11.0 | 25.1±5.7a | |
25 | C组 | 242.3±47.1ab | 76.8±7.7ab | 72.9±3.3ab | 37.3±1.5ab | 100.4±15.3 | 17.5±5.3ab | |
F值 | 675.820 | 506.466 | 75.636 | 185.071 | 3.350 | 199.323 | ||
P值 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 | < 0.01 | 0.041 | < 0.01 | ||
注:与A组比较, aP < 0.05;与B组比较, bP < 0.05 |
应用SPSS 21.0软件行统计学分析。计量资料采用均数标准差(x±s)表示,定量资料应用方差分析和LST-t检验,定性资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组胰腺损伤手术患者医疗指标比较C组较B组和A组对比腹痛消失时间、CT炎症开始吸收时间(炎症范围无持续扩大或开始缩小表示炎症开始吸收)、住院时间、住院费用明显减少(P < 0.05),差异有统计学意义;且C组与B组对比腹痛消失时间、住院时间、住院费也降低(P < 0.05),差异有统计学意义;A组1例死于颅脑损伤,B组2例患者分别死于颅脑损伤和MODS,C组2例分别死于脓毒症和MODS, 各组并发症发生率和病死率差异无统计学意义(P > 0.05),见表 4。
2.2 3组患者胃肠功能障碍恢复情况比较3组患者术前胃肠功能障碍评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)。术后1周C组和B组均较A组评分显著降低(P < 0.05),且C组与B组相比评分也显著降低(P < 0.05),差异有统计学意义。
2.3 血液生化指标比较检测术后第1周、2周生化指标,包括淀粉酶、脂肪酶、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白(CRP)见表 6。术前各组淀粉酶、脂肪酶、CRP差异无统计学意义,术后C组和B组均较A组明显下降(P < 0.05),差异有统计学意义;且C组与B组相比各指标下降更显著(P < 0.05),差异有统计学意义。总蛋白在术后2周,C组和B组相比及分别与A组相比均有明显上升(P < 0.05),差异有统计学意义;白蛋白在术后1周和2周C组和B组分别与对照组相比均有明显上升,差异有统计学意义(P < 0.05);血红蛋白各组术前差异无统计学意义,术后1周稍有增加(P < 0.05),差异无统计学意义。
3 讨论肠道菌群结构失调引起的肠道微生态失衡是影响机体各种炎症、代谢性疾病的最大因素[7]。选择性刺激正常肠道菌群某些细菌的生长和活动,可维护肠道菌群的自然平衡,对体内病原菌产生拮抗作用[8]。本研究中胰腺损伤患者,手术前后均存在一定的肠道功能障碍,与益生元、益生菌治疗的患者胃肠道功能障碍评分在术后1周较对照组明显降低,表明应用益生元、益生菌来增加肠道有益菌数量有利于胰腺损伤手术患者胃肠道功能恢复。本研究还表明,B组与A组相比,可以明显降低腹痛时间、缩短住院时间、减少住院费用,减轻患者的痛苦和负担。且B组患者的血液生化指标较A组转归明显,但并发症发生率和病死率未见明显降低。研究表明,采用腹腔双套管持续冲洗引流模式,及时引流出渗漏的胰液和坏死组织,可以有效减轻腹腔感染的发生率[9]。故胰腺损伤后,而给与益生元和益生菌,通过增加有益菌数量,抑制有害菌群生长,从而改善肠道微环境,促进肠道功能恢复。
C组早期添加肠内营养后较B组和A组在手术后1周肠道功能恢复显著、血液生化指标转归明显。同时,肠内营养在提高患者机体免疫功能的同时,也较大程度降低患者的院内感染率[10];此外,急性胰腺损伤时,大量炎性介质的释放导致肠黏膜细胞凋亡,免疫屏障功能减弱,早期开通肠内营养可防止疾病的恶化[11]。这与本研究中给与早期开通肠内营养的患者临床指标转归较其他组快的结果相符合。Rosendahl等[12]对老年肥胖重症胰腺炎患者行超早期肠内营养支持治疗,表明超早期肠内营养支持治疗可促进胃肠功能恢复并降低肠源性感染的发生率[13]。但本研究未进行超早期肠内营养和早期肠内营养对比的实验研究,故超早期肠内营养是否能促进患者胃肠功能恢复,降低患者的感染率、病死率和缩短住院时间等仍有待研究。本研究中,对于胰腺损伤手术后的患者,在B组处理的基础上,早期给与患者肠内营养与单纯给与益生元、益生菌治疗的患者相比较,其腹痛消失时间、炎症吸收时间、肠道功能恢复时间、住院时间等显著缩短,说明在临床上,给予早期肠内营养可以加快肠道功能恢复和疾病的转归。通过空肠营养管给与营养,不仅不会促进胰液分泌增加,反而会促进胃肠激素和免疫球蛋白分泌、增加胃肠蠕动、血液供应, 提高胃肠道免疫功能状态,维持肠道结构和功能的完整性;且可促进肠黏膜屏障恢复,防止肠黏膜屏障破坏引起肠道细菌易位和内毒素转移入血,降低肠源性感染的发病率[12, 14]。然而,若肠内喂养不耐受,会严重影响重症患者的预后[15]。临床应根据患者的情况,采取个性化治疗方案。
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