胰酶升高在危重症患儿中较常见,主要见于脓毒症及脓毒性休克[1]。胰酶升高的重症患者部分发展成继发性胰腺炎, 且胰酶升高会加重患儿病情和影响预后。胰酶升高的重症儿童是否可以安全实施肠内营养等问题一直是关注的热点,目前儿科还未见对高胰酶血症给予肠内营养的安全性研究。本研究拟对PICU胰酶升高的重症儿童进行前瞻性调查,并分析肠内营养的安全性和有效性,为儿科PICU医师治疗提供循证医学依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料以前瞻性收集2014年1月至2015年12月湖南省儿童医院PICU收治的90例高胰酶血症患儿为研究对象,在常规治疗的基础上,随机(随机数字法)分为禁食组(禁食时间超过3 d给予静脉营养)30例、普通奶粉组30例、特殊奶粉组[1岁以内给予蔼儿舒(Nestle Health Science, 荷兰),1岁以上给予小百肽(Nestle Health Science, 瑞士)]30例。纳入标准:①血清淀粉酶或血清脂肪酶升高;②住院时间超过3 d。排除标准:原发性胰腺炎、胰腺肿瘤、流行性腮腺炎、急性肾功能不全(胰酶排泄障碍)等。
1.2 分析指标① 年龄、性别;②营养状况评估[2]:患儿入院后的第2天清晨进行儿科营养不良评估筛查工具(STAMP评分),评分包括营养摄入情况、疾病因素和生长状况等,对于营养摄入情况在调查后确定,对于生长发育部分,可划分为2个年龄段: < 5岁儿童,根据WHO的0~5岁儿童生长标准判断,对于 > 5岁儿童参考5~18岁儿童生长发育标准判断,三部分总分作为STAMP评分,其中0~1分为不存在营养不良现象,2~3分为出现营养不良现象,4分为出现营养不良高风险;③肠内营养安全性评估:肠内营养是否耐受(判断是否出现与肠内营养所致的腹泻、呕吐、腹胀、应激性溃疡等胃肠道症状,出现与肠内营养所致的电解质紊乱、血糖紊乱等代谢紊乱表现),是否有肠内营养不耐受所致的感染;④肠内营养有效性评估:生化指标包括白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)、粪弹性蛋白酶(FE-1)、氧合指数(PO2/FiO2)、乳酸(LA)、白蛋白(ALB)等;⑤病情危重度和转归:小儿危重病例评分(PCIS评分),机械通气与否、血液净化与否,住儿科重症监护室(PICU)时间、住院时间,出院情况(存活、死亡)。本院实验室血脂肪酶0~60 U/L、血淀粉酶正常参考值为0~103 U/L。
1.3 统计学方法采用Epidata 3.0建立数据库录入数据,SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采取χ2检验;计量资料如符合正态分布采用F检验(LSD-t),如不符合正态分布或方差不齐采用U或H检验。取双侧检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患儿基础情况比较90例重症患儿均为血淀粉酶或脂肪酶升高患儿,其中血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍者禁食组9例,普通奶粉组8例,特殊奶粉组10例。禁食组30例中,男17例(56.67%),女13例(43.33%),平均年龄(2.61±2.70)岁;普通奶粉组30例中,男15例(50.00%),女15例(50.00%),年龄(2.34±2.62)岁;特殊奶粉组30例中,男16例(53.33%),女14例(46.67%),年龄(2.45±2.38)岁,0~1岁8例给予蔼儿舒,1岁以上22例给予小百肽)。原发疾病分布均以呼吸系统和神经系统疾病为主,禁食组为20例,其他疾病10例;普通奶粉组21例,其他疾病9例,特殊奶粉组19例,其他疾病11例。各组患儿血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍者比例差异无统计学意义(χ2=0.317,P=0.853);各组性别比和平均年龄比较差异均无统计学意义(χ2=0.268,P=0.875;F=0.287,P=0.751),各组患儿原发疾病分布比例差异亦无统计学意义(χ2=0.300,P=0.861)。营养状况评估,见表 1;依据STAMP评分,各组均无营养不良高风险患儿,各组均有因疾病因素如先天性心脏病、术后导致的可能出现营养不良风险的患儿,但三组间差异无统计学意义;三组间以上各指标组间和组内比较差异均无统计学意义,具有可比性。
组别 | 例数 | ≤1分 | 2~3分 | ≥4分 |
禁食组 | 30 | 27(90.00) | 3(10.00) | 0(0.00) |
普通奶粉组 | 30 | 28(93.33) | 2(6.67) | 0(0.00) |
特殊奶粉组 | 30 | 27(90.00) | 3(10.00) | 0(0.00) |
χ2值 | 0.274 | |||
P值 | 0.872 |
病程中,各组患儿出现与营养支持相关的症状如呕吐、腹胀、应激性溃疡等差异无统计学意义(P > 0.05),与营养支持不耐受所致的感染比例差异亦无统计学意义(P > 0.05),以上各指标组间两两比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。各组腹泻、电解质紊乱、血糖紊乱比例差异有统计学意义(P < 0.05),特殊奶粉组腹泻比例低于普通奶粉组(P < 0.05),特殊奶粉组电解质紊乱、血糖紊乱比例均低于禁食组(P < 0.05),禁食组与普通奶粉组以上各指标比较差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
组别 | 腹泻 | 呕吐 | 腹胀 | 应激性溃疡 | 电解质紊乱 | 血糖紊乱 | 继发感染 |
禁食组 | 2(6.67) | 3(10.00) | 5(16.67) | 2(6.67) | 11(36.67) | 14(46.67) | 3(10.00) |
普通奶粉组 | 7(23.33) | 9(30.00) | 8(26.67) | 3(10.00) | 9(30.00) | 11(36.67) | 2(6.67) |
特殊奶粉组 | 1(3.33)b | 4(13.33) | 4(13.33) | 0(0.00) | 3(10.00)a | 5(16.67)a | 1(3.33) |
χ2值 | 6.975 | 4.713 | 1.886 | 2.965 | 6.074 | 6.300 | 1.071 |
P值 | 0.031 | 0.095 | 0.390 | 0.227 | 0.048 | 0.043 | 0.585 |
注:与禁食组比较,aP < 0.05;与普通奶粉组比较,bP < 0.05 |
血淀粉酶或脂肪酶大于正常上限值比例在入院第3天的差异有统计学意义,特殊奶粉组低于禁食组和普通奶粉组(P < 0.05),禁食组和普通奶粉组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。入院第7天组内及组间比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。各组粪弹性蛋白酶-1 < 200 μg/g的比例在入院24 h、第3和7天组内及组间比较差异均无统计学意义,见表 3。各组WBC、CRP水平在入院24 h、第3和7天组内及组间比较差异均无统计学意义,各组PCT水平在在入院24 h、第3天组内及组间比较差异均无统计学意义,各组PCT水平在第7天差异有统计学意义,且特殊奶粉组低于禁食组(P < 0.05),禁食组和普通奶粉组间、普通奶粉组和特殊奶粉组间比较差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 4。各组氧合指数、乳酸和白蛋白水平在入院24 h组内及组间比较差异均无统计学意义;各组氧合指数在入院第3天差异有统计学意义,且特殊奶粉组高于普通奶粉组(P < 0.05),特殊奶粉组和禁食组间、禁食组和普通奶粉组间比较差异无统计学意义(P > 0.05);各组乳酸水平在第7天差异有统计学意义,且特殊奶粉组高于普通奶粉组(P < 0.05),禁食组和普通奶粉组间比较无统计学意义(P > 0.05);各组白蛋白水平变化在第3、7天差异均具有统计学意义,在第3天,普通奶粉组和特殊奶粉组均高于禁食组(P < 0.05),特殊奶粉组和普通奶粉组间比较均无统计学意义(P > 0.05),在第7天,普通奶粉组高于禁食组(P < 0.05),而特殊奶粉组高于禁食组和普通奶粉组(P < 0.05),见表 5。
时间 | AMS或LPS > 正常上限 | χ2值 | P值 | FE-1 < 200 μg/g | χ2值 | P值 | ||||
禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | 禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | |||||
入院24 h | 30(100.00) | 30(100.00) | 30(100.00) | 0.000 | 0.000 | 15(50.00) | 13(43.33) | 14(46.67) | 0.268 | 0.875 |
第3天 | 26(86.67) | 25(83.33) | 18(60.00)ab | 7.081 | 0.029 | 12(40.00) | 10(33.33) | 9(30.00) | 0.689 | 0.709 |
第7天 | 12(40.00) | 13(43.33) | 8(26.66) | 2.010 | 0.366 | 10(33.33) | 9(30.00) | 4(13.33) | 3.621 | 0.164 |
注:与禁食组比较,aP < 0.05;与普通奶粉组比较,bP < 0.05 |
指标 | 禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | 检验值 | P值 |
WBC(109) | |||||
入院24 h | 15.63±9.21 | 12.56±7.76 | 12.96±8.18 | F =1.219 | 0.301 |
第3天 | 13.76±10.03 | 12.04±7.02 | 10.91±8.02 | F =0.979 | 0.380 |
第7天 | 12.61±9.95 | 11.67±8.07 | 10.41±7.16 | F =0.428 | 0.653 |
CRP(mg/L) | |||||
入院24 h | 17.29±13.07 | 18.98±13.91 | 19.72±11.04 | F =0.314 | 0.731 |
第3天 | 16.08±13.74 | 17.69±12.19 | 13.83±10.68 | F =0.748 | 0.476 |
第7天 | 12.68±12.45 | 16.05±11.47 | 11.05±9.69 | F =1.157 | 0.319 |
PCT(ng/mL) | |||||
入院24 h | 2.03±0.95 | 2.27±1.26 | 2.54±1.80 | H =0.649 | 0.723 |
第3天 | 1.97±1.01 | 2.08±1.17 | 1.77±1.21 | F =0.582 | 0.561 |
第7天 | 1.80±0.94 | 1.72±0.99 | 1.17±0.85a | H =6.251 | 0.044 |
注:与禁食组比较,aP < 0.05 |
指标 | 禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | 检验值 | P值 |
PO2/FiO2 | |||||
入院24 h | 177.60±102.71 | 165.53±104.35 | 189.73±101.01 | F=0.416 | 0.661 |
第3天 | 197.67±98.37 | 184.86±104.24 | 245.93±96.85b | F=3.119 | 0.049 |
第7天 | 277.61±108.52 | 269.93±108.36 | 288.47±87.19 | H=0.050 | 0.975 |
LA(mmol/L) | |||||
入院24 h | 2.31±1.56 | 2.98±1.65 | 2.24±1.28 | F=2.176 | 0.120 |
第3天 | 2.15±1.61 | 2.38±1.60 | 2.01±1.09 | F=0.442 | 0.644 |
第7天 | 1.78±1.49 | 2.07±1.43 | 1.07±0.85b | H=6.449 | 0.040 |
ALB(g/L) | |||||
入院24 h | 34.06±3.53 | 35.96±3.61 | 35.86±3.36 | F=3.075 | 0.051 |
第3天 | 34.43±3.94 | 36.73±4.21a | 37.16±3.46a | F=5.451 | 0.006 |
第7天 | 35.40±4.12 | 37.86±4.71a | 39.97±3.57ab | H=24.861 | 0.000 |
注:与禁食组比较,aP < 0.05;与普通奶粉组比较,bP < 0.05 |
各组PCIS评分在入院24 h、第3、7天组内及组间比较均无统计学意义(P > 0.05),见表 6。各组机械通气、血液净化比例组内及组间比较差异均无统计学意义,各组住PICU时间和住院时间均有统计学意义,且特殊奶粉组住PICU时间和住院时间均低于禁食组(P < 0.05),禁食组和普通奶粉组间、特殊奶粉组和普通奶粉组间比较差异无统计学意义(P > 0.05),各组存活率差异有统计学意义,特殊奶粉组存活率高于禁食组和普通奶粉组(P < 0.05),禁食组和普通奶粉组间比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 7。
时间 | PCIS | F值 | P值 | ||
禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | |||
入院24 h | 80.23±7.21 | 81.29±7.58 | 86.27±8.16 | 1.346 | 0.266 |
第3天 | 83.54±8.03 | 84.25±8.53 | 87.49±7.97 | 1.229 | 0.298 |
第7天 | 86.26±8.07 | 86.60±7.16 | 88.57±7.26 | 0.663 | 0.518 |
指标 | 禁食组 | 普通奶粉组 | 特殊奶粉组 | ||
机械通气(例,%) | 14(46.67) | 13(43.33) | 10(33.33) | χ2=1.193 | 0.551 |
血液净化(例,%) | 7(23.33) | 5(16.67) | 6(20.00) | χ2=0.417 | 0.812 |
住PICU时间(d)c | 15.30±5.17 | 14.43±6.04 | 11.96±4.49a | F=3.222 | 0.045 |
住院时间(d)c | 25.87±5.69 | 24.76±6.29 | 22.18±4.07a | F=3.891 | 0.024 |
存活(例,%) | 22(73.33) | 24(80.00) | 29(96.66)ab | χ2=6.240 | 0.044 |
注:与禁食组比较,aP < 0.05;与普通奶粉组比较,bP < 0.05;c为x±s |
适时正确的营养支持有助于减轻患者的临床症状,减少并发症,缩短ICU住院时间等[3]。基于高胰酶血症的重症儿童部分可发展为胰腺炎,且胰酶增高可影响患儿病情及预后[4, 5]。因此,有必要开展高胰酶血症患儿肠内营养的安全性研究。中链脂肪酸吸收途径较长链脂肪酸短,胃排空较长链脂肪酸快,更易耐受,确保肠黏膜严重受损患儿脂肪的吸收,达到快速供能的效果,最重要的是不刺激胰腺外分泌和胆囊收缩素释放。蔼儿舒和小百肽不仅含有100%乳清蛋和高浓度短肽,还分别含有40%和57%中链脂肪酸,易消化吸收,改善肠道功能,分别适合1岁以内和1岁以上重症患儿喂养。因此本研究在常规治疗的基础上,对PICU胰酶升高的重症儿童在禁食、普通配方奶粉肠内营养、特殊奶粉(蔼儿舒和小百肽)肠内营养三种情况下进行安全性和有效性的探讨。
目前对包括小儿急性胰腺炎在内的危重症,仍提倡及时正确的肠内营养,早期的肠内营养对急性胰腺炎是安全和有效的,虽然缺乏多中心和大样本的研究,但肠内营养在改善患者营养状况、保护肠道屏障功能、减少细菌和毒素易位、调节炎症和感染反应方面是具有明显优势的[6]。对于重症急性胰腺炎的患者,建议早期使用肠内营养[7]。Manjuck等[8]研究显示血清脂肪酶升高的危重患者大多肠内营养耐受性良好。Dylewski等[9]回顾性分析24例中毒性表皮坏死松解症或多形性红斑患儿,认为如果没有明显的胰腺炎症状,可以安全地实施肠内营养。肠内营养应用过程中可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻和应激性溃疡、继发感染等不耐受表现,亦可出现水电解质紊乱、酸碱失衡、血糖紊乱和高脂血症等代谢并发症,其产生因素是多方面的,包括肠黏膜萎缩、肠道菌群移位、抗生素的使用等[10]。本研究结果显示各组患儿出现与营养支持相关的症状如呕吐、腹胀、应激性溃疡等差异无统计学意义与营养支持不耐受所致的感染比例差异亦无统计学意义,各组腹泻、电解质紊乱、血糖紊乱比例差异有统计学意义,且特殊奶粉组腹泻比例低于普通奶粉组,特殊奶粉组电解质紊乱、血糖紊乱比例均低于禁食组,提示适合PICU高胰酶血症患儿的特殊奶粉(如蔼儿舒和小百肽)在提供高胰酶血症患儿肠内营养时是安全的。
在成人重症患者合并休克、脓毒症、高乳酸血症和有创机械通气而无原发胰腺疾病者中,出现胰腺外分泌功能不全(粪弹性蛋白酶-1 < 200μg/g)的比例超过50%[11],本组90例胰酶升高的重症患儿中,胰腺外分泌功能不全的比例为46.6%,在病程中第3、7天,特殊奶粉组胰腺外分泌功能不全的比例均低于禁食组和普通奶粉组,但差异均无统计学意义。在病程第3天,特殊奶粉组淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的比例低于禁食组和普通奶粉组,且差异有统计学意义,提示特殊奶粉肠内营养有利于高胰酶血症患儿胰酶恢复正常或胰腺外分泌功能不全的恢复。
肠道是极其重要的隐匿性感染源,重症患儿应激状态可导致肠黏膜屏障破坏,增加感染的发生率。早期肠内营养有助于维护机体代谢平衡,促进胃肠动力恢复,保护肠黏膜屏障功能,减少感染并发症的发生[12]。早期肠内营养可有效改善重症急性胰腺炎患者的免疫功能状态,降低全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭和胰腺感染的机率[13]。本研究中各组WBC、CRP水平在入院24 h、第3和7天比较差异均无统计学意义,各组PCT水平在第7天差异有统计学意义,且特殊奶粉组低于禁食组和普通奶粉组,提示及时正确的肠内营养可有效改善机体炎症状态,降低感染并发症风险。
乳酸是反映组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标[14-16],而氧合指数可反映机体氧合状态。本研究中,入院时各组氧合指数均明显降低,乳酸水平均高于正常,在有效的治疗和营养支持下,各组氧合指数在入院第3天差异有统计学意义,且特殊奶粉组高于普通奶粉组,各组乳酸水平在第7天差异有统计学意义,且特殊奶粉组高于普通奶粉组,提示特殊奶粉肠内营养可有效改善高胰酶血症患儿组织灌注和氧合状态。
重症患儿机体处于高分解代谢状态,营养支持至关重要,除满足生理、疾病恢复需要外,还需提供生长发育的营养[17]。肠内营养保护肠黏膜和屏障功能,刺激sIgA的分泌,对肝脏有直接营养作用,合理的肠内营养可促进肠黏膜生长及肠道内分泌功能的恢复,从而促进儿童的生长发育。本研究中,各组白蛋白水平变化在第3、7天差异均具有统计学意义,在第3天,普通奶粉组和特殊奶粉组均高于禁食组,在第7天,普通奶粉组高于禁食组,而特殊奶粉组高于禁食组和普通奶粉组,提示肠内营养尤其是适合高胰酶血症的特殊奶粉可有效的提供营养支持,有利于疾病恢复。
早期的肠内营养可有效的降低ICU脓毒症患者的住院时间和病死率[18]。有效的肠内营养可降低重症患者感染并发症、住院费用和住院时间[19]。本研究提示特殊奶粉肠内营养有利于病情恢复、缩短住院时间和改善预后。
[1] | 刘芳, 祝益民, 陈卫坚, 等. 危重患儿合并胰腺损害13例报告[J]. 中华儿科杂志, 2011, 49(1): 4-10. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.01.002 |
[2] | 闫静. 住院患儿营养风险筛查工具应用进展[J]. 临床儿科杂志, 2015, 33(12): 1068-1072. DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2015.12.017 |
[3] | Preiser JC, van Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies[J]. Crit Care, 2015, 19: 35. DOI:10.1186/s13054-015-0737-8 |
[4] | 刘萍萍, 祝益民, 肖政辉, 等. 重症儿童高血糖与胰腺β细胞功能障碍的研究[J]. 中国小儿急救医学, 2014, 21(9): 550-556. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2014.09.002 |
[5] | 刘萍萍, 祝益民, 仇君, 等. 重症儿童胰腺彩超异常的相关因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(5): 572-576. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.05.017 |
[6] | Oláh A, Romics L Jr. Enteral nutrition in acute pancreatitis: A review of the current evidence[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16123-16131. DOI:10.3748/wjg.v20.i43.16123 |
[7] | 江利冰, 李瑞杰, 刘丽丽, 等. 欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(3): 270-271. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.03.007 |
[8] | Manjuck J, Zein J, Carpati C, et al. Clinical significance of increased lipase levels on admission to the ICU[J]. Chest, 2005, 127(1): 246-250. DOI:10.1378/chest.127.1.246 |
[9] | Dylewski ML, Prelack K, Keaney T, et al. asymptomatic hyperamylasemia and hyperlipasemia in pediatric patients with toxic epidermal necrolysis[J]. J Burn Care Res, 2010, 31(2): 292-296. DOI:10.1097/BCR.0b013e3181d0f448 |
[10] | Seres DS, Valcarcel M, Guillaume A. Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2013, 6(2): 157-167. DOI:10.1177/1756283X12467564 |
[11] | Wang S, Ma L, Zhuang Y, et al. Screening and risk factors of exocrine pancreatic insufficiency in critically ill adult patients receiving enteral nutrition[J]. Crit Care, 2013, 17(4): R171. DOI:10.1186/cc12850 |
[12] | Lee H, Koh SO, Kim H, et al. Avoidable causes of delayed enteral nutrition in critically ill children[J]. J Korean Med Sci, 2013, 28(7): 1055-1059. DOI:10.3346/jkms.2013.28.7.1055 |
[13] | Sun JK, Mu XW, Li WQ, et al. Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(6): 917-922. DOI:10.3748/wjg.v19.i6.917 |
[14] | 刘萍萍, 祝益民, 卢秀兰, 等. 重症患儿高血清胰岛素水平变化及其意义[J]. 中华儿科杂志, 2013, 51(3): 199-206. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2013.03.010 |
[15] | Chambers KA, Park AY, Banuelos RC, et al. Outcomes of severe sepsis and septic shock patients after stratification by initial lactate value[J]. World J Emerg Med, 2018, 9(2): 113-117. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2018.02.005 |
[16] | Erfantalab P, Soltaninejad K, Shadnia S, et al. Trend of blood lactate level in acute aluminum phosphide poisoning[J]. World J Emerg Med, 2017, 8(2): 116-120. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.02.006 |
[17] | Mehta NM, Bechard LJ, Cahill N, et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children-an international multicenter cohort study[J]. Crit Care Med, 2012, 40(7): 2204-2211. DOI:10.1097/CCM.0b013e31824e18a8 |
[18] | Pasinato VF, Berbigier MC, Rubin B, et al. Enteral nutritional therapy in septic patients in the intensive care unit: compliance with nutritional guidelines for critically ill patients[J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2013, 25(1): 17-24. DOI:10.1590/S0103-507X2013000100005 |
[19] | Seron-Arbeloa C, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, et al. Enteral Nutrition in Critical Care[J]. J Clin Med Res, 2013, 5(1): 1-11. DOI:10.4021/jocmr1210w |