急性不可逆性牙髓炎是临床常见的口腔科疾病, 属于牙髓组织的急性炎症。其主要病因为牙髓在修复期间衰变或丧失密封发生感染性病变, 引起牙髓内细胞浸润、组织液渗出或组织坏死, 具有发病急、疼痛剧烈等特点^[1]。局部和(或)局部麻醉下局部根管治疗是目前临床对于急性不可逆性牙髓炎推荐治疗方案, 患者在急诊时去除部分牙髓缓解疼痛, 然后在72 h内完成最终的根管治疗。但由于牙髓组织中神经纤维丰富, 对刺激非常敏感。牙髓治疗期间极易引起疼痛, 使患者难以忍受甚至惧怕治疗^[2]。因此, 治疗期间缓解和降低牙髓炎的疼痛对提高患者的就诊舒适度具有重要意义。Shirvani等^[3]的系统评价中, 表明先发性非甾体类抗炎药物能有效缓解和减轻不可逆性牙髓炎患者的术后疼痛症状。Isett等^[4]的研究证实骨内局部类固醇注射治疗下颌磨牙不可逆性牙髓炎效果显著。同时, 法国国家卫生局^[5]也提出建议, 采用皮质类固醇治疗牙科疾病能避免和减少患者因紧急就诊期间的疼痛导致完全根管治疗的次数增加, 并有助于提高患者护理和麻醉质量。但回顾国内外报道, 关于皮质激素(泼尼松)用于控制炎症起源的口腔疼痛的临床研究尚未被发现。泼尼松是临床常用的糖皮质激素类型的镇痛药物, 能有效综合炎症介质, 减轻炎症因子对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用, 控制和缓解炎症起源的疼痛^[6]。因此, 本研究通过观察加泼尼松联合部分根管治疗术治疗第三磨牙急性不可逆性牙髓炎的临床效果, 探讨短期口服皮质激素疗法和部分根管治疗在不可逆性牙髓炎成人紧急护理期间的疼痛减轻方面的效果, 以期临床治疗不可逆性牙髓炎提供参考。现报道如下。

选取2016年9月至2017年12月期间绍兴市人民医院收治的131例第三磨牙急性不可逆性牙髓炎患者, 本研究方案获绍兴市人民医院伦理委员会批准同意, 在签署研究知情同意书的前提下。按照前瞻、随机、对照原则, 采用随机数字表法分为实验组和对照组。所有患者均存在第三磨牙下颌不可逆性牙髓炎的临床症状并经牙科主治医师确诊; 麻醉分级为美国麻醉医师协会评分分级为Ⅰ级或Ⅱ级; 年龄≥18岁, 对研究有明确了解, 并自愿签署书面知情同意书。排除确诊为第一或第二下颌磨牙不可逆性牙髓炎、可逆性牙髓炎, 急性根尖周炎, 牙髓病变或牙本质综合征者; 因心内膜炎风险禁止牙髓治疗; 禁用糖皮质激素或可待因处方; 合并肝炎, 带状疱疹等病毒性疾病以及未避孕的育龄妇女、孕妇、产妇等。实验组66例患者中男32例, 女34例; 年龄18~64岁, 年龄(44.63±8.21)岁。对照组65患者中男29例, 女36例; 年龄18~65岁, 年龄(45.18±8.52)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)。

研究组和对照组均接受部分根管治疗:患者采用2%利多卡因液行局部麻醉, 用橡皮障将牙齿隔离。以高速涡轮钻揭开髓室顶, 除去牙髓实质。开放引流10 min, 用生理盐水反复冲洗, 2.5%次氯酸钠控制牙髓出血。再以无菌棉球干燥牙髓腔, 覆盖氢氧化钙和临时填充物。检查不影响咬合后, 所有患者给予乙酰氨基酚或可待因两种镇痛药物。并建议患者只有在中度或重度疼痛的情况下, 每隔6 h服用对乙酰氨基酚1 g或对乙酰氨基酚1 g/可待因50 mg。3 d后, 患者复诊, 再次采用2%利多卡因液行局部浸润或阻滞麻醉, 患者接受全面的牙髓治疗。在此基础上, 研究组患者从确诊开始治疗后, 口服泼尼松30 mg/d(生产企业:天津天药药业股份有限公司; 国药准字:H12020201), 晨起顿服, 持续3 d。

(1) 疼痛状况:采用线性视觉模拟标尺评分法(visual analogue scale, VAS)评判患者急诊就诊24 h后的疼痛程度, VAS采用一段长为10 cm的标尺, 以0刻度为无痛, 10刻度为最痛。患者根据自己当前感觉在标尺上标记位置, 量化当前疼痛程度。(2)药物使用情况:记录两组患者在就诊至全面的牙髓治疗期间的乙酰氨基酚和可待因使用剂量; 就诊期间2%利多卡因液的使用剂量。(3)患者回访情况:记录两组患者在就诊至全面的牙髓治疗期间的回访患者数, 包括到院回访、电话回访等。(4)患者治疗舒适度情况:采用简化舒适状况量表(general comfort questionnaire, GCQ)(中文版)评估患者的治疗舒适度, GCQ量表包含30个项目, 分别为生理5项、环境7项、社会文化8项、心理精神10项。评分采用1~4 Likert Scale评分法, 满分120分, 分值越高表明患者治疗舒适度越高。

采用SPSS 19.0软件, 计量资料用均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用成组t检, 计数资料用率(%)表示, 两组间比较采用χ²检验或精确Fisher检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

就诊时, 两组患者的VAS评分差异无统计学意义, 比较无统计学意义(P > 0.05);干预24 h后, 两组患者的VAS评分均有下降, 实验组患者的VAS评分降低幅度更高, 实验组患者的VAS评分低于对照组, VAS评分 < 5分的患者占比高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

实验组患者对乙酰氨基酚、可待因等止痛药物的使用剂量少于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05);实验组患者麻醉药物2%利多卡因液的使用剂量略少于对照组, 两组间差异无统计学意义(P > 0.05);实验组患者的回访患者占比低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

实验组患者GCQ量表各维度评分和总分均高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

急性不可逆性牙髓炎是口腔科常见疾病之一, 以剧烈的自发性阵发疼痛、夜间痛、冷热刺激痛等主要表现, 对患者的生活和工作质量均有明显影响。牙髓切除是目前急性不可逆性牙髓炎的主要治疗方法, 患者在急诊治疗期间切除部分牙髓实质, 在该部位覆盖临时填充物, 然后于72 h内完成全面的牙髓治疗。但由于牙髓中组织富含神经纤维, 对刺激反应敏感, 患者在治疗过程中容易产生重度疼痛, 严重者甚至可能需要再次就医或对治疗产生畏惧心理。因此, 缓解和控制患者疼痛是临床牙科治疗常规的必要条件。感染是急性不可逆性牙髓炎的重要病因, 牙髓受损后在修复过程中发生感染性病变^[7]。牙髓感染性后发生炎症性充血、水肿, 导致髓腔内压力增高, 压迫痛觉神经纤维产生剧烈疼痛。另一方面, 感染的病原菌通过自身的毒性产物直接作用于牙髓组织, 引起炎症性改变。刺激宿主的免疫细胞, 分泌炎症因子破坏经节和神经纤维, 导致牙髓组织的损伤^[8]。

泼尼松是临床常用的糖皮质激素药物, 能有效抑制急性炎症反应, 减轻炎症因子对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用^[9], 缓解急性不可逆性牙髓炎的疼痛症状。此外, 泼尼松还能阻止溶酶体膜的释放, 减轻受损组织损伤进一步加重; 增加血管张力, 降低毛细血管通透性, 使局部充血、细胞和体液外渗减轻; 抑制纤维细胞和毛细血管的增生, 减轻神经痛的强度^[10-11]。目前, 已有的报道证实泼尼松对炎性反应引起的疼痛病变具有良好的疗效^[12], 但其在急性牙髓炎病变中的作用却尚未有报道。本研究中首次使用口服泼尼松联合部分根管治疗术治疗第三磨牙急性不可逆性牙髓炎。结果显示治疗24 h后, 两组患者的VAS评分均有下降, 实验组患者的VAS评分降低幅度更高, 实验组患者的VAS评分低于对照组, VAS评分 < 5分的患者占比高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。且治疗期间, 实验组患者对乙酰氨基酚、可待因等止痛药物的使用剂量少于对照组, 实验组患者的回访患者占比低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。提示口服泼尼松联合部分根管治疗术治疗能有效缓解第三磨牙急性不可逆性牙髓炎患者的疼痛症状, 效果显著。

舒适是个体处于身心轻松、自在、满意、安宁状态中的一种主观感觉, 包括生理、心理、社会、环境四个方面。舒适水平受多种因素的影响, 并能影响患者的情绪状况、并发症、生命质量等^[13]。因此, 在新的医学模式下, 提高患者的治疗舒适程度是医学领域需要重视的问题。急性牙髓炎是以剧烈的自发性阵发疼痛主要表现, 牙髓切除为主要治疗方法的疾病。在发病和治疗过程中, 患者不仅需要忍受极大的痛苦, 也要应对手术导致的一系列非特异性生理、心理应激反应^[14]。在本研究中, 治疗后实验组患者GCQ量表各维度评分和总分均高于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05), 可见泼尼松联合部分根管治疗术治疗可提高第三磨牙急性不可逆性牙髓炎患者舒适度, 体现“以人为本、以患者为中心”治疗观念。

综上所述, 糖皮质激素泼尼松在短期内能有效缓解不可逆性牙髓炎的疼痛症状, 并提高患者的治疗舒适度。可作为部分根管治疗的简单而快速的替代方案, 帮助临床在最佳镇痛条件下规划牙髓治疗。