晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的0.9%~1.7%[1], 占住院患者的1%~3%[2]。晕厥预后从大多数的良性过程到少数患者的猝死, 预后相差很大。早在2012年, 刘文玲等[3]在解读2009年欧洲心脏病学会晕厥诊断与治疗指南时提出“识别风险比查找病因更重要”的观点, 可是晕厥涉及多个学科, 怎样识别风险, 尤其在拥挤、噪杂的急诊科短时间内识别晕厥的风险, 有可能会减少晕厥患者的死亡风险, 有重要的临床意义, 但是在临床实践工作中实施起来却有很多实际困难。关于晕厥的诊断和治疗近年国内外发布了较多的指南[1, 4-5], 提高了晕厥的临床诊治水平, 但是对于急诊医生怎样识别晕厥风险只是提供指导意见, 没有具体方法和措施。本次研究的初始目的是探索急诊科应对晕厥患者的诊疗方法, 进一步能减少晕厥患者在急诊科发生死亡, 待查明晕厥的病因。《中国心血管病报告2015年》显示, 2014年心血管疾病是居民疾病死因之首[6]。程凯等[7]报道山东省某三甲医院2004—2014年心、脑血管疾病和猝死一直是急诊死亡的三大原因, 三者合计占近50%。通过回顾分析空军总医院2010年6月至2016年6月急诊部就诊的以晕厥为主诉或病程中伴发晕厥并在急诊部死亡患者共16例, 其中考虑急性肺血栓栓塞症5例, 急性心肌梗死4例, 心律失常3例, 急性心力衰竭2例, 主动脉夹层破裂2例。以这五种心血管急症来研究晕厥死亡风险评估, 可为急诊科诊治晕厥提供临床思路。现回顾性分析2010年6月至2016年6月空军总医院急诊诊治及收住院诊治的急性心肌梗死、心律失常、急性心力衰竭、肺动脉血栓栓塞症、主动脉夹层破裂患者共2 789例, 探讨这五种心血管急症伴发晕厥患者较未伴发晕厥者是否有更高的死亡风险, 现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究入选病例为急诊及住院确诊或高度疑诊的病例, 有一定的临床资料支持诊断, 且根据此次就诊及住院的主要病因为急性心肌梗死(AMI)、新发的心律失常或原有的心律失常急性加重、急性心力衰竭(AHF)、急性肺动脉血栓栓塞症(PTE)、急性主动脉夹层(AD)破裂引起的需要紧急治疗的急症。入选的晕厥患者, 均排除癫痫发作、低血糖等引起的短暂意识丧失。
入选病例资料:选择2010年6月至2016年6月期间在空军总医院急诊部就诊及此期间住院治疗急性心肌梗死、心律失常、急性心力衰竭、急性肺血栓栓塞症、主动脉夹层破裂的病例共2 789例, 其中AMI 567例, 男427例, 女140例; 年龄20~96岁, (65.00±14.37)岁; 心律失常1 465例, 男888例, 女577例; 年龄9~100岁, (61.83±17.70)岁; 心功能不全共626例, 男342例, 女285例; 年龄1~104岁, (71.87±14.94)岁; PTE 95例, 男56例, 女39例; 年龄14~89岁, (59.87±16.22)岁; 主动脉夹层破裂36例, 男25例, 女11例; 年龄26~81岁, (59.83±13.92)岁。统计本次就诊及住院期间是否发生晕厥。
1.2 入选标准根据《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[8]关于STEMI及NSTEMI诊断标准入选确诊AMI患者, 包括符合上述诊断标准并且在急诊科及住院诊治过程中因AMI而继发的心律失常、心力衰竭、死亡患者, 并排除PTE、主动脉夹层及其他疾病可能。②根据《实用心脏病学》[9]各种心律失常诊断标准入选心律失常患者, 包括急诊科紧急复律成功的未住院治疗的阵发性房颤、阵发性室上性心动过速、预激综合征患者以及因恶性心律失常在急诊科死亡患者, 还包括因心律失常而住院治疗以及入院后经心电图、心电监护及HOLTER检查确诊的潜在的心律失常患者, 并排除本次就诊或住院主要原因为新发的AMI、PTE、心力衰竭且病程中伴发的心律失常; 排除病情稳定且不需要紧急干预的房性早搏、室性早搏、心室率控制良好的持续性房颤、Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、非新发的且稳定的完全性左、右束支传导阻滞; 排除各种疾病终末期出现的室性逸搏、室颤、无脉电活动等心律失常。③根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[10]诊断标准入选急性心力衰竭(AHF)病例, 包括急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿(ADHF), 并排除本次因AMI、急性PTE及主动脉夹层破裂导致的心力衰竭, 并且急性心力衰竭为本次就诊及住院的主要原因。④根据《2001中国PTE诊断与治疗标准》[11]入选84例患者, 其中81例经增强CT扫描确诊, 2例经肺动脉造影确诊, 1例经放射性核素肺通气/灌注扫描确诊; 另外11例患者为临床高度疑诊PTE在急诊科死亡患者, 其中6例床旁超声检查发现单侧或双侧下肢近心段深静脉血栓形成, 根据2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南[12]中“临床疑似肺栓塞患者, CUS显示深静脉近段血栓, 则可确诊肺栓塞”的标准, 确诊为PTE; 另5例高度疑诊患者临床征象符合PTE表现, Wells评分均﹥6分, 根据Ulukavak等[13]及吴本权等[14]报道的“Wells评分大于6分预测PTE符合率达100%”的标准, 且均发生猝死, 可认定为PTE。⑤主动脉夹层破裂患者中有2例在急诊科猝死患者未行主动脉增强CT扫描检查, 但床旁超声检查发现主动脉内有内膜片漂浮, 余34例均经主动脉螺旋CT增强扫描确诊, 且均发现主动脉夹层破口。本研究符合医学伦理学标准, 所有检测和治疗均获得患者家属的知情同意。
1.3 观察指标及方法由一名不知研究目的的医生进行患者临床资料采集及Wells评分。
1.4 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。本研究分类变量的比较使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。年龄这一连续变量的组间比较经正态性检验后不服从正态分布, 因此采用Wilcoxon秩和检验, 采用logistic回归分析进行多因素分析。采用CHM校正的卡方检验检测在消除了“疾病种类、年龄分档、性别”的影响后, 晕厥组与未晕厥组的病死率之间的差异是否有统计学意义。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 单因素分析结果五种心血管急症间晕厥发生率由高到低依次为:肺栓塞(24.21%)﹥主动脉夹层破裂(16.67%)﹥急性心肌梗死(8.64%)﹥心律失常(4.85%)﹥急性心力衰竭(2.40%); 采用卡方检验比较五种心血管急症间晕厥发生率的差异, 差异有统计学意义(χ2=89.616, P < 0.05)。说明五种疾病之间的晕厥发生率有明显差异(但不能认为两两之间差异有统计学意义)。
性别构成和年龄对晕厥发生的影响:五种心血管急症晕厥组与未晕厥组性别构成比较, 差异均无统计学意义(均P > 0.05);结果见表 1; 心律失常急症晕厥组患者平均年龄较未晕厥组大, 差异有统计学意义(Z=3.937, P < 0.05);其余四种心血管急症晕厥组患者年龄与未晕厥组比较, 差异均无统计学意义(均P > 0.05), 结果见表 2。
组别 | 总例数 | 男性(例) | 急性心肌梗死 男性(例, %) |
心律失常 男性(例, %) |
急性心力衰竭 男性(例, %) |
急性肺血栓栓症 男性(例, %) |
主动脉夹层破裂 男性(例, %) |
晕厥组 | 164 | 106 | 38(77.55) | 44(61.79) | 7(53.33) | 15(65.22) | 2(33.33) |
未晕厥组 | 2 625 | 1 631 | 389(75.10) | 844(60.55) | 334(54.66) | 41(56.94) | 23(76.67) |
χ2值 | 0.145 | 0.058 | 0.011 | 0.493 | - | ||
P值 | 0.703 | 0.810 | 0.9195 | 0.483 | 0.057 | ||
注:主动脉夹层破裂组四格表中25%单元格里的期望计数小于5, 故采用Fisher精确概率法计算 |
组别 | 例数 | 急性心肌梗死 (岁, x±s) |
心律失常 (岁, x±s) |
急性心力衰竭 (岁, x±s) |
急性肺血栓栓塞症 (岁, x±s) |
主动脉夹层破裂 (岁, x±s) |
晕厥组 | 164 | 68.3±12.9 | 69.1±17.7 | 68.8±16.9 | 58.0±17.5 | 67.0±16.0 |
未晕厥组 | 2 625 | 64.7±14.5 | 61.5±17.6 | 71.9±14.9 | 60.5±15.9 | 58.4±13.3 |
Z值 | 1.715 | 3.937 | -0.742 | -0.652 | 1.161 | |
P值 | 0.086 | 0.001 | 0.4589 | 0.515 | 0.106 |
五种心血管急症伴发晕厥患者的病死率为:主动脉夹层(50%) > 肺栓塞(30.43%) > 急性心肌梗死(26.53%) > 急性心力衰竭(20.00%) > 心律失常(7.04%); 因40%单元格里的期望计数小于5, 用Fisher精确概率法检验, P < 0.05, 说明五种心血管急症伴发晕厥患者的病死率差异有统计学意义, 为五组之间整体上差异有统计学意义(但不能认为两两之间都差异有统计学意义)。
性别构成、年龄对五种心血管急症发生晕厥患者存活或死亡的影响:采用Fisher精确概率法, 对五种心血管急症伴发晕厥患者存活组和死亡组的性别构成进行比较, 差异无统计学意义(均P > 0.05), 结果见表 3; 用Wilconxon秩和检验对五种心血管急症伴发晕厥患者存活组和死亡组的平均年龄进行比较, 除急性心肌梗死伴发晕厥患者死亡组平均年龄大于存活组, 且差异有统计学意义(P < 0.05)外, 其余四种急症存活组与死亡组平均年龄差异无统计学意义(均P > 0.05), 结果见表 4。
组别 | 例数 | 男性(例) | 急性心肌梗死 男性(例, %) |
心律失常 男性(例, %) |
急性心力衰竭 男性(例, %) |
急性肺血栓栓塞症 男性(例, %) |
主动脉夹层破裂 男性(例, %) |
死亡组 | 31 | 19 | 10(76.92) | 3(60) | 2(66.67) | 4(57.14) | 0(0) |
存活组 | 133 | 88 | 28(77.78) | 41(63.12) | 6(50) | 11(68.78) | 2(66.67) |
P值 | 1.000 | 1.000 | 1.000 | 0.657 | 0.400 |
组别 | 例数 | 急性心肌梗死 (岁, x±s) |
心律失常 (岁, x±s) |
急性心力衰竭 (岁, x±s) |
急性肺血栓栓塞症 (岁, x±s) |
主动脉夹层破裂 (岁, x±s) |
死亡组 | 31 | 77.6±9.9 | 65.7±19.8 | 76.6±14.5 | 53.5±16.1 | 67.9±11.5 |
存活组 | 133 | 63.2±14.0 | 61.8±17.7 | 71.6±14.9 | 61.2±16.0 | 57.5±13.9 |
Z值 | 2.504 | -1.091 | 0.000 | -0.736 | -1.107 | |
P值 | 0.012 | 0.276 | 1.000 | 0.462 | 0.268 |
五种心血管急症发生晕厥组与未发生晕厥组患者的病死率比较:采用卡方检验的方法对五种心血管急症发生晕厥组与未发生晕厥组患者的病死率进行比较。在急性心肌梗死、心律失常急症, 发生晕厥患者的病死率高于未发生晕厥患者, 且差异有统计学意义(均P < 0.05);在急性心力衰竭、急性肺血栓栓塞症、主动脉夹层破裂急症, 发生晕厥组病死率均高于未发生晕厥组, 但差异无统计学意义(均P > 0.05), 结果见表 5。
组别 | 例数 | 死亡例数 | 急性心肌梗死 病死率 |
心律失常 病死率 |
急性心力衰竭 病死率 |
急性肺血栓栓塞症 病死率 |
主动脉夹层破裂 病死率 |
未晕厥组 | 2 625 | 112 | 11.20%(58/518) | 0.36%(5/1394) | 5.73%(35/611) | 12.50%(9/72) | 16.67%(5/30) |
晕厥组 | 164 | 31 | 26.53%(13/49) | 7.04%(5/71) | 20.00%(3/15) | 30.43%(7/23) | 50.00%(3/6) |
χ2值 | 9.609 | — | — | — | — | ||
P值 | 0.002 | 0.001 | 0.057 | 0.058 | 0.109 | ||
注:除急性心肌梗死组外, 其余4组四格表中25%中梗死里的期望计数小于组, 故采用Fisher精确概率法计算 |
将年龄按 < 30岁、30~60岁、> 60岁划分成三档, 再按疾病种类、年龄分档、性别进行分层, 在各层中考察“是否晕厥”与“是否死亡”之间是否存在关联性, 即校正了前三个定性影响因素的前提下, 分析晕厥组与未晕厥组的病死率之间的差异是否有统计学意义, 采用的是CHM校正的卡方检验, χ2=35.876, P < 0.01, 说明在消除了“疾病种类、年龄分档、性别”的影响后, 晕厥组与未晕厥组的病死率之间的差异有统计学意义, 且晕厥组的病死率高于未晕厥组。
2.2.2 多重logistic回归分析结果以是否发生死亡为二值因变量, 以年龄(定量变量, 未分组)、性别、疾病种类(未分组)、是否出现晕厥作为4个自变量, 采用逐步回归分析法筛选自变量, 筛选掉性别项。然后再以心律失常﹙样本量最大﹚为基准, 按疾病病种分类生成4个亚变量, 以及年龄、是否晕厥作为自变量代入回归方程进行分析, 结果以上7个自变量对结果(是否死亡)的影响均有统计学意义, 见表 6。该多重logistic回归方程对应的ROC曲线下的面积为0.849, 说明该方程预测准确率较高, 结果见图 1。以上结果说明晕厥、年龄、疾病种类(无论是否分类)是心血管急症发生死亡的独立危险因素。
因素 | SE | β值 | χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
年龄 | 0.007 | 0.045 | 37.271 | <0.01 | 1.046 | 1.031 ~1.061 |
急性心肌梗死 | 0.165 | 0.559 | 11.468 | <0.01 | 19.94 | 10.137 ~39.219 |
急性心力衰竭 | 0.196 | -0.424 | 4.664 | 0.031 | 7.457 | 3.652 ~15.226 |
急性肺血栓栓塞症 | 0.265 | 0.898 | 11.538 | <0.01 | 27.983 | 11.901 ~65.794 |
主动脉夹层破裂 | 0.362 | 1.400 | 14.941 | <0.01 | 46.196 | 15.991 ~133.460 |
晕厥 | 0.126 | 0.677 | 28.751 | <0.01 | 3.876 | 2.362 ~6.359 |
3 讨论
晕厥是指一过性全脑血流低灌注导致的短暂意识丧失(T-LOC), 特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复[1]。本研究结果显示, 无论是采用CHM校正的卡方检验方法, 在消除了“疾病种类、年龄分档、性别”的影响后, 还是多重因素参与logistic回归分析结果均显示, 伴发晕厥是五种心血管急症发生死亡的独立的危险因素。可以确定:在这五种具有高死亡风险的心血管急症中, 伴发晕厥患者病情相对较重, 有更高的死亡风险。
首先, 在某些疾病, 晕厥的风险表现在晕厥即刻病情最为凶险, 若抢救不及时很可能死亡。如在急性心肌梗死、急性心力衰竭EF值< 35%、长QT间期综合征、Brugada综合征等疾病伴发晕厥时, 致命性心律失常可能是导致晕厥的本质原因。本研究临床资料显示:49例确诊急性心肌梗死伴发晕厥患者晕厥即时有心电资料32例, 其中24例为持续性室性心动过速或心室扑动和(或)室颤, 另8例中Ⅲ度房室传导阻滞6例, Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例, 病窦综合征1例, 与石桂良等[15]报道基本一致。考虑急性心肌梗死易引起心电不稳定致心律失常引起晕厥。2例晕厥患者心电图表现长QT间期综合征患者, 其中1例在就诊后的24 h内发生10余次室颤, 经积极抢救幸存; 另1例在积极快速补钾, 在血钾升高后, QT间期恢复至正常, 病程中未发生心律失常。1例心电图表现Brugada综合征伴发晕厥患者, 因多次发生室速、室颤死亡。在心力衰竭患者中, EF≥35%与EF < 35%者晕厥的本质亦不同, 在EF≥35%患者晕厥原因往往为低血压或神经反射引起; 而EF < 35%晕厥原因常是致命性心律失常。考虑在心脏泵衰竭的情况下, EF值较低的患者更易发生恶性心律失常。这类患者, 晕厥发生即刻情况最为凶险, 需要紧急抢救, 并且大多数心电图有特征性的表现, 心脏超声能确定心功能状况, 如果能及早诊断, 诊断后有预防恶性心律失常发生的紧急应对措施, 可能预后会有所不同。
而在另外一些疾病, 晕厥的风险表现在晕厥代表了病情危重, 预后不良的危险信号。肺血栓栓塞症发生晕厥考虑与中央肺动脉堵塞的程度严重、肺血管床堵塞面积较大导致右心室功能障碍和左心室充盈不足, 继而心输出量下降、脑血流量减少[16]以及肺动脉中血栓触发血管迷走神经反射[17]有关。杨媛华等[18]研究516例PTE患者中, 伴发晕厥患者出现低血压及休克者、心脏超声诊断右心功能不良者、CTPA显示累及肺动脉干及叶肺动脉数、核素灌注缺损肺段数及病死率均明显高于无晕厥者。说明PTE伴发晕厥患者晕厥即刻虽然不是致命的危险情况, 但却代表了病情危重, 预后较差。国内一项多中心回顾性研究显示, 主动脉夹层Stanford分型A型患者晕厥发生率高于B型(9%比3%)[19], 同济医院报道511例主动脉夹层A型患者晕厥发生率高于B型患者[20], 安贞医院报道865例主动脉夹层患者A型患者晕厥发生率高于B型患者[21], 考虑这与A型主动脉夹层更容易累及颈动脉引起中枢神经系统低灌注[20-22]、A型更易致心包积液或心包填塞[23]、A型主动脉夹层易累及主动脉窦而引起血流动力学紊乱[22]及A型主动脉夹层易累及冠状动脉开口处血管内膜影响心肌供血[22]等因素致A型主动脉夹层更易发生晕厥。而国外报道[24-25]主动脉夹层A型未接受治疗的患者在最初的24 h内病死率每小时增加1%~2%, 1周病死率接近50%。所以在主动脉夹层破裂患者, 伴发晕厥多提示病情凶险, 预后较差。
而2010—2016年本院急诊科发生晕厥并且死亡的患者的根本死因全部包括在这五种心血管急症中。所以对急诊就诊的以晕厥为主诉或病程中伴发晕厥的患者, 就以上五种心血管急症进行床旁快速筛查及鉴别诊断, 初步评估晕厥病因是否由这五种心血管急症引起, 如果可能是这五种心血管急症引起晕厥, 则应评估患者发生猝死的风险, 积极干预, 减少晕厥患者在急诊科的病死率。
早在1985年, 基于“the Framingham Study”且长达26年随访研究, Savage等[26]报道晕厥患者在男女比例方面无差异。本组资料也显示性别构成与晕厥的发生率、伴发晕厥患者的病死率无相关性, 多因素分析性别构成不是这五种心血管急症死亡的危险因素。本研究还显示, 年龄与心律失常患者晕厥发生率呈正相关, 这与Krahn等[27]报道的心律失常引发的晕厥在老年人中的发生率可高达20%一致; 心肌梗死伴发晕厥患者病死率与年龄呈正相关, 这与Huff等[28]报道的相一致。
本研究的不足主要是单中心、回顾性研究, 同时有部分在急诊科死亡患者因就诊时间短, 可获得的临床资料少, 部分死亡患者如考虑肺血栓栓塞症、主动脉夹层破裂患者未行增强CT确诊, 有2例考虑心律失常死亡患者至今不能确定心律失常类型等不足。希望有更多的多中心、前瞻性研究来探讨晕厥的风险性, 尽早研究出适合急诊科特点的急诊晕厥诊治方法及措施, 尽可能减少晕厥患者在急诊科发生死亡的风险。
[1] | Task force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology(ESC), European Heart Rhythm Association(EHRA). Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]. Eur Heart J, 2009, 30(21): 2631-1671. DOI:10.1093/eurheartj/ehp298 |
[2] | Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management(diagnosis and treatment)of syncope—update 2004[J]. Europace, 2004, 6(6): 467-537. DOI:10.1016/j.eupc.2004.08.008 |
[3] | 刘文玲, 向晋涛, 胡大一, 等. 识别风险比查找病因更重要—2009年欧洲心脏病学会晕厥诊断与治疗指南解读[J]. 中国循环杂志, 2012, 27(s1增刊(11)): 116-127. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2012.增刊.033 |
[4] | Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, et al. Standardized approaches to the Investigation of syncope:Canadian Cardiovascular Society position paper[J]. Can J Cardiol, 2011, 27(2): 246-253. DOI:10.1016/j.cjca.2010.11.002 |
[5] | 刘文玲, 胡大一, 郭继鸿, 等. 晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(11): 916-925. DOI:10.3760./j.issn.0578-1426.2014.11.022 |
[6] | Ho AF, Pek PP, Fook-Chong S, et al. Prehospital system delay in patients with ST-segment elevation myocardial infarction in Singapore[J]. World J Emerg Med, 2015, 6(4): 277-282. DOI:10.5847/wjem.1920-8642.2015.04.005 |
[7] | 程凯, 张略韬, 徐峰, 等. 山东省某三甲医院2004—2014年急诊患者病死率研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(7): 927-931. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.07.017 |
[8] | 陈灏珠. 实用心脏病学[M]. 五版. 上海: 上海科学技术出版社, 2016: 411-511. |
[9] | 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(4): 397-404. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.04.002 |
[10] | 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004 |
[11] | 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(5): 259-264. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2001.05.002 |
[12] | Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(45): 3033-3073. DOI:10.1093/eurheartj/ehu283 |
[13] | Ulukavak CT, KÖktÜrk N, Demir N, et al. Comparison of three clinical prediction rules among patients with suspected pulmonary embolism[J]. Tuberktoraks, 2005, 53(3): 252-258. |
[14] | 吴本权, 张文先, 刘慧, 等. Wells量表和修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2009, 30(4): 477. DOI:10.3321/j.issn.1672-3554.2009.04.026 |
[15] | 石桂良, 邓新桃, 郑金国, 等. 经皮冠状动脉介入治疗冠心病晕厥的疗效观察[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(6): 651-653. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.06.026 |
[16] | Koutkia P, Wachtel TJ. Pulmonary embolism presenting as syncope:case report and review of the literature[J]. Heart Lung, 1999, 28(5): 342-347. DOI:10.1053/hl.1999.v28.a99733 |
[17] | Elias J, Kuniyoshi R, Moulin B, et al. Syncope and complete atrioventricular block related to pulmonary thromboembolism[J]. Arq Bras Cardiol, 2004, 83(5): 434-441. DOI:10.1590/S0066-782X2004001700010 |
[18] | 杨媛华, 王辰, 朱玲, 等. 急性肺血栓栓塞症伴发晕厥的临床研究[J]. 心肺血管病杂志, 2007, 26(1): 3-6. DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2007.01.002 |
[19] | Li Y, Yang N, Duan W, et al. Acute aortic dissection in China[J]. Am J Cardiol, 2012, 110(7): 1056-1061. DOI:10.1016/j.amjcard.2012.05.044 |
[20] | 陈娟, 周颜慧, 肖志超, 等. 511例主动脉夹层临床分析[J]. 临床内科杂志, 2012, 29(7): 455-457. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2012.07.006 |
[21] | 曹贵方, 毕齐, 曹莉. 主动脉夹层患者神经系统症状的临床分析[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(5): 400-402. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.05.011 |
[22] | 范阜东, 张杰, 吴忠, 等. A型主动脉夹层患者术前猝死相关因素分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(5): 502-506. |
[23] | 程宝山, 王爱玲. 脉压差与急性主动脉夹层院内预后关系的研究[J]. 中国心血管病研究, 2017, 15(2): 146-149. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2017.02.013 |
[24] | Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection[J]. Lancet, 2015, 385(9970): 800-811. DOI:10.1016/SO140-6736(14)61005-9 |
[25] | Erbel R, Aboyans V, boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic disease:Document covering acute and chronic disease of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The Task force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Dieases of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J, 2014, 35(41): 2873-2926. DOI:10.1093/eurheartj/ehu281 |
[26] | Savage DD, Corwin L, Mcgee DL, et al. Epidemiologic features ofisolatedsyncope:the Framingham Study[J]. Stroke, 1985, 16(4): 626-629. DOI:10.1161/01.STR.16.4.626 |
[27] | Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Detection of asymptomatic arrhythmias in unexplained syncope[J]. Am Heart J, 2004, 148(2): 326-332. DOI:10.1016/j.ahj.2004.01.024 |
[28] | Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al. Clinicalpolicy:critical issues in the evalustion and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope[J]. Ann Emerg Med, 2007, 49(4): 431-444. DOI:10.1016/j.jen.2007.04.009 |