大脑半球大面积梗死（large hemispheric infarction, LHI）是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死^[1]。如LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）^[2]。因LHI患者自主清除呼吸道的能力较差，气道内易积聚分泌物或痰液导致气道阻塞，严重危及呼吸功能甚至生命。建立人工气道是抢救此类患者的重要手段^[3]。而对于未达到建立人工气道指征的患者，传统气道湿化方法（雾化吸入），由于患者意识障碍不能自主配合雾化吸入及雾化时间有限等因素，通常不能达到预期效果^[4]。因此，临床亟需一种效果更好的气道管理方法，从而更好地改善患者肺功能及临床症状，提高治疗有效率，避免疾病进一步恶化。鉴于此，秦皇岛市第一医院EICU采用高流量呼吸湿化治疗对LHI患者的气道管理，收到较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2017年1月至2017年12月在本院EICU收治的未达到建立人工气道指征[建立人工气道指征：GCS≤8分、SPO₂＜92%（鼻导管吸氧2~4L/min）PO₂＜60 mmHg、PCO₂＞48 mmHg，或气道功能不全^[5]的LHI患者112例，其中男63例，女49例；年龄18~71，（38±11）岁；基础疾病（高血压病41例，糖尿病53例，冠心病39例）。收集EICU治疗前及治疗7 d时患者心率、呼吸频率、血气指标[氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、pH值]。根据是否给予患者高流量呼吸湿化治疗分为观察组76例和对照组36例，余治疗标准符合最新版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。两组一般资料比较，见表 1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准纳入标准

（1）符合LHI诊断标准^[1]，CT或MRI证实；（2）发病在48 h以内；（3）未到达建立人工气道指征^[5]：GCS≤8分、SPO₂＜92%（鼻导管吸氧2~4 L/min）PO₂＜60 mmHg、PCO₂＞48 mmHg，或气道功能不全；（4）入院后血象及X线胸片检查结果不支持肺部感染者；（5）患者家属知情同意。排除标准：（1）有全身严重感染或肺部感染，支气管胸膜瘘者；（2）严重恶性肿瘤并发生肺转移者；（3）合并严重肝肾功能疾病者；（4）妊娠期女性；（5）有人工气道禁忌证者；（6）有严重精神疾病者。

1.3 治疗方法

对照组给予脑梗死常规治疗，并辅以0.9%氯化钠注射液10 mL雾化吸入进行气道管理，每天2次，每次15~20 min，以及翻身拍背祛痰等处理。观察组在对照组治疗基础上，给予高流量呼吸湿化治疗进行气道管理，具体方法：使用新西兰费雪派克公司生产的费雪派克AIRVO 2型呼吸湿化治疗仪治疗，温度设置为34℃，流速设置为30~35 L/min，氧气浓度控制在低于29%^[6]。

1.4 观察指标及评判方法

观察两组患者EICU治疗前及治疗7 d时心率、呼吸频率、血气指标[氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、pH]；纤维支气管镜下观察气道黏膜出血、痰痂形成、痰液黏稠度变化及EICU治疗时间、治疗总费用及治疗过程中不良反应的发生情况。痰液黏稠度分级:Ⅰ度，痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度，外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲净；Ⅲ度，外观明显黏稠，常呈黄色并伴血痂，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易用水冲净^[7]。肺部感染：发热，伴咳嗽咳痰，白细胞或中性粒细胞计数升高，X线胸片结果阳性。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用成组t检验；计数资料以百分率表示，采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者心肺功指标的比较

与对照组比较，观察组患者EICU治疗7 d心率[(82.04±3.21)和(97.30±5.76)，P=0.028]、呼吸频率[(20.02±1.58)和(28.17±2.03)，P=0.036]、血气指标[PaO₂（72.15±5.63）、PaCO₂（48.62±3.24）、pH（7.43±0.11）和PaO₂（60.34±4.89）、PaCO₂（61.02±5.21）、pH（7.21±0.12），P＜0.05]，均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 痰液黏稠度比较

两组患者EICU治疗前痰液黏稠度比较无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组患者EICU治疗7 d痰液黏稠度（Ⅰ度55.3%、Ⅱ度28.9%、Ⅲ度15.8%和Ⅰ度66.7%、Ⅱ度22.2%、Ⅲ度11.1%）均较对照组改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.4 气管插管率、EICU治疗时间及治疗费用比较

与对照组比较，观察组患者EICU治疗期间气管插管率（53.95%和75.00%，χ²=8.943，P=0.002）、EICU治疗时间[(9±2)d和（18±4）d，χ²=4.391，P=0.021]、总治疗费用[（27 800±3 560）元和（54 700±6 800）元，χ²=9.782，P=0.003]均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 治疗不良反应比较

与对照组比较，观察组患者EICU治疗期间气道黏膜出血率（5.26%和13.89%，χ²=0.485，P=0.026）、痰痂形成率（3.95%和13.89%，χ²=0.642，P=0.021）、肺部感染发生率（2.63%和11.11%，χ²=1.725，P=0.027）均低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

LHI常伴有不同程度意识障碍，吞咽困难，咳嗽无力，张口呼吸等，极易引起痰液黏稠、肺部感染、堵塞气道、低氧血症甚至死亡。因此，对此类患者严格的气道管理可以保护气道黏液纤毛清除系统的功能、促进气道分泌物的排除、降低呼吸道感染的比例十分必要。建立人工气道，增加了脑梗死患者生存机会，通过干预减少机械通气时间，可使患者病死率下降^[3]。然而，对于未达到建立人工气道指标的LHI患者如何实施合理的气道管理目前尚未有明确标准。

在正常生理情况下，上呼吸道通过对气体的加温、湿化作用可使到达肺泡的气体温度达37℃，湿度达100%，以保证气道黏膜纤毛正常活动。LHI患者在给予常规气道湿化时，常会出现黏膜水肿或气道痉挛，频繁咳嗽、呼吸急促，甚至发生肺水肿导致气道阻力增加，影响呼吸功能^[8]。以往研究表明^[9]，气道湿化的程度与患者肺部感染率承负相关，气道湿化不足将可能导致痰痂阻塞人工气道。故针对未达到建立人工气道指标的LHI患者，临床亟需寻找一种可有效保持气道湿化，同时又可显著减少相关并发症发生的办法。高流量呼吸湿化治疗仪通过提供高流量，精确氧体积分数、加温湿化的气体进行有效的呼吸治疗，可产生持续的气道正压，防止肺泡萎陷，增加功能残气量，减少呼吸功，改善患者氧合，并可调节吸入氧体积分数，有效缩短治疗时间^[10-11]。本研究主要观察高流量呼吸湿化治疗用于LHI患者气道管理的效果。

气道管理是维持急危重症患者生命体征的重要手段，气道管理不当会直接威胁患者的生命^[12]。高流量呼吸湿化治疗可以保持吸入氧的连贯性，使其浓度比较恒定，稳定患者生命体征、极大改善患者氧合功能^[13]。本研究显示，经EICU治疗两组患者心率和呼吸频率均降低，但与对照组比较，观察组患者出EICU时心率、呼吸频率均改善明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组患者出EICU时血气指标（PaO₂、PaCO₂、pH）均明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示高流量呼吸湿化可改善LHI患者的氧合功能，稳定呼吸频率、心率，有益于患者的气道管理。

做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有重要意义^[14]。适当加大湿化，防止气道脱水、分泌物干结、痰痂形成可明显缓解呼吸道及人工气道内痰痂的形成^[15]。本研究结果显示，EICU治疗期间，观察组气道黏膜出血、痰痂形成、痰液黏稠度、肺部感染发生率、气管插管率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示高流量呼吸湿化治疗可有效保持LHI患者呼吸道通畅，有效湿化、温化，可促进支气管纤毛运动，防止痰液干痂、阻塞气道进而降低痰液堵塞气道所致的气管插管率。另外，本研究发现，与对照组比较，观察组EICU治疗时间及治疗费用均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示高流量呼吸湿化可缩短LHI患者EICU的治疗时间，降低治疗费用，分析原因可能与其可有效降低气管插管率、防止和减少呼吸道并发症的发生有关，更有益于降低患者负担，提高EICU的床位周转率。