中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (3): 345-348
超声在心肺复苏中的应用进展
吴春双, 高玉芝, 徐杰丰, 张茂     
310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

心脏骤停(cardiac arrest, CA)是临床上最危急的情况, 需要立即实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR),但患者总体的预后还很不理想。美国心脏协会2016年的报告提示成人院内心脏骤停的出院存活率为24.8%,院外心脏骤停的出院存活率只有10.6%[1]。一项来自北京的研究表明,院内心脏骤停的出院存活率为9.1%[2],而院外仅有1.3%[3]。因此,不断提高心肺复苏的救治水平是当前医学领域的重大挑战。床旁超声具有简单、快速、有效、无创、可重复性强的优势,在急危重症患者的快速评估和处理中显示出巨大的价值,并被形象地比喻为“看得见的听诊器”,已经在国内外得到较广泛的应用。近年来超声在心肺复苏中的应用价值逐渐得到认识,本文综述相关的研究进展如下。

1 快速识别心脏骤停的可逆性病因

2015年国际心肺复苏指南提出,在保证不延误高质量心脏按压的同时,快速识别和处理可逆性病因是改善复苏效果的关键[4]。2007年Breitkreutz等[5]最早提出心肺复苏中重点超声评估(focus echocardiographic evaluation in resuscitation, FEER)的概念,利用复苏过程每按压2 min暂停10 s检查脉搏的间隙进行超声检查,为临床医生提供一种可视化评估手段,协助快速诊断或排除严重的低血容量、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、心肌梗死五大常见的可逆性病因,从而指导立即采取针对性的处理,提高复苏成功率。心肺复苏中的超声快速评估的主要内容包括心脏、下腔静脉和双肺,如果操作熟练,完全可以在10 s内完成[5]。此外,医生在不妨碍复苏的前提下,也可以在徒手或机械持续按压的同时进行超声评估。

1.1 严重低血容量

5.6%的心脏骤停是由严重低血容量导致[6]。低血容量在超声下很容易鉴别,剑突下或胸骨旁长轴切面显示右心室和左心室平坦塌陷,高度提示容量不足[7]。超声下下腔静脉直径的呼吸变异度也可以帮助低血容量的诊断。在机械通气下,下腔静脉呼吸变异度大于20%提示低血容量,指导立即进行液体复苏并积极寻找容量丢失的原因[8-9]。腹主动脉瘤破裂是非创伤患者中因低血容量导致心脏骤停的常见原因[10]。当心脏超声提示容量不足时,要进一步评估大主动脉、腹腔、胸腔,并结合病史和其他检查排查腹主动脉瘤破裂的可能,为积极进行手术修复赢得时间。

1.2 张力性气胸

张力性气胸多见于创伤所致,在心脏骤停患者中占5.7%[11]。床旁超声对气胸的诊断准确性很高。Ding等[12]的Meta分析提示,临床医生应用超声诊断气胸的灵敏度和特异度分别是89%和99%,和Alrajhi等[13]的结论一致,后者分别为90.9%和98.2%。将超声探头置于前胸部快速扫查,若存在肺滑行征则可以明确排除气胸; 若单侧肺滑行征消失并伴有B线消失,则高度提示气胸的可能,应立即使用粗针穿刺排气。

1.3 心包填塞

心包填塞是无脉性电活动(pulseless electrical activity, PEA)的常见可逆性病因,有报道证实具有心肌活动的PEA患者中心包积液的发生率高达67%[14]。超声对心包填塞的诊断价值很高,通过剑突下声窗看到心外膜和心包壁层间的无回声区,以及舒张期右心室或右心房塌陷,就可以诊断心包填塞。扩张的下腔静脉也具有较高的诊断灵敏性,提示心包填塞的存在[15]。心包穿刺是心包填塞的首选治疗方式,超声不仅可以快速定位最佳穿刺点,还可以决定进针深度并引导实时操作,提高穿刺成功率,缩短操作时间[16]。当超声发现积液位于后壁心包或心包腔内有血凝块时,提示不适合心包穿刺而应立即进行开胸引流[17]

1.4 大块肺栓塞

心脏骤停中8%~13%的直接病因是大块肺栓塞(massive pulmonary embolism, PE)[18]。肺栓塞导致心脏骤停的病死率可高达65%~90%,床旁超声的应用有助于对可疑肺栓塞的快速诊断。Jiang等[19]的Meta分析提示,超声诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别是85%和83%。肺栓塞的超声征象包括右心室相对扩大,左心室平坦塌陷(D型心,右心室:左心室 > 1),下腔静脉扩张伴呼吸变异度消失以及胸膜下结节的存在,若能直接在肺动脉主干及左右分支探及较大栓子则可以确诊。Aagaard等[20]的研究提示由低血容量、高钾血症、心律失常导致心脏骤停的患者也有右心室增大的表现,因此单纯的右心室增大并不能诊断肺栓塞的存在,应结合病史、体征、其他实验室检查等进行综合判断[21-22]

1.5 急性心肌梗死

急性心肌梗死是院外心脏骤停最常见的原因,占59%~71%[23]。超声下心肌梗死的征象主要表现为房室壁的局部运动异常,即室壁运动同步失调、运动幅度减低、矛盾运动及正常节段室壁运动增强等,需要结合病史以及其他检查进行综合判断。自主循环恢复后对心肌梗死的诊断主要依据心电图的ST段抬高,但其灵敏度不高。Lee等[24]的研究表明心电图结合心超检查可大大提高灵敏度(94%),指导尽快进行经皮冠状动脉介入治疗,但其特异度(17%)和诊断准确性(55%)依然很低,因此超声诊断心肌梗死的价值有限。

2 辨别心脏的机械活动和判断预后 2.1 鉴别假性和真性无脉性电活动

无脉性电活动(pulseless electrical activity, PEA)是心脏骤停的一种类型,心电图上可见心电活动存在,但大动脉搏动和意识丧失。根据超声下有无心脏机械活动,可将PEA分为假性无脉性电活动(pseudo-PEA)和真性无脉性电活动(true-PEA)。Flato等[25]发现,pseudo-PEA的自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation, ROSC)率高达70.4%,出院存活率为22.2%, 而true-PEA分别只有20%和0。多项研究表明,pseudo-PEA的预后明显比true-PEA好,后者的出院存活率几乎为零[26-29]。因此,应用床旁超声鉴别真假PEA或许可以帮助作出继续或终止复苏的决策,但还有待于进一步的研究证实。

2.2 准确识别室颤

部分室颤患者由于心电图上的室颤波幅过小,容易被误认为心搏停止,床旁心脏超声可辨别出细小的心室颤动,避免不必要的电除颤延迟[30-31]。此外,复苏过程中由于磁场、电信号等外部因素的干扰,部分心肌活动停止者的心电图上有类似室颤波的存在,若此时没有经过超声检查而考虑有室颤并进行电除颤,就会延误胸外按压并可能加重心肌损害,影响复苏效果。但至今只有两篇相关病例报告[30-31],因此超声在帮助识别室颤中的意义和可行性尚需进一步研究的支持。

2.3 确认心肌活动完全停止

目前国内临床上对心脏骤停患者的复苏通常持续30 min,如果未见到自主循环恢复,即可宣告终止复苏。近年来国内外不断有超长心肺复苏成功的个案报道,但这需要消耗更多的时间、物资和人力,且总体成功率很小。如何准确地判断复苏的终点仍是关键所在。超声可以快捷准确地确认有无心肌活动,研究表明心肌活动完全停止者的ROSC率极低[32]。因此,当病史和其他指标提示ROSC可能性很小时,如果超声进一步确认心肌运动完全停止,有助于作出终止复苏的决定。但目前国际上对超声下心肌运动停止的定义尚未统一,对判断的准确性有一定影响[33]

3 协助复苏过程中的各种操作 3.1 协助高质量胸外按压

高质量胸外按压是提高心肺复苏成功率的关键。有研究表明,在按压过程中超声监测颈动脉血流可以实时指导施救者进行高质量胸外按压[34]。经食道心脏超声不仅可以避免经胸超声检查对复苏的干扰,还可以更直观地看到按压过程中心室收缩和舒张情况,指导医生调整按压位置和按压力度[35]。但食道超声检查的技术要求高、成本大、不易随时获得,在复苏中的应用价值还有待进一步研究。

3.2 协助气管插管的定位

心脏骤停者的气管插管具有很大挑战性,要求迅速完成并保证导管位于气道内。常用的听诊法具有不确定的缺点,国际指南建议以呼气末二氧化碳波形监测作为确认气管内插管的金标准。床旁超声可以直接显示气管的图像,帮助确认气道导管的正确位置,包括发现食管插管以及单侧肺插管等,且灵敏度和特异度高于呼气末二氧化碳[36]。来自我国台湾地区的一项研究表明,其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值达到100%、85.7%、98.8%和100%[37]

3.3 协助血管通路的建立

复苏中血管通路的迅速建立非常重要。中心静脉或外周静脉通路是给药和补液的前提。动脉置管是复苏后血流动力学监测、体外心肺复苏术、连续肾脏替代疗法等高级生命支持的重要通道。此类患者的血管条件往往欠佳,再加上心肺复苏的紧急情况,常常导致反复穿刺或穿刺失败,影响复苏效果。有研究表明,在心肺复苏中传统体表标志下的股静脉穿刺成功率仅有65%,误穿率为20%;而实时超声引导的一次性穿刺成功率达90%,误穿率为0%[38]。因此,在复苏时超声引导血管通路的建立具有重要价值。

4 复苏后脏器功能的监测

患者复苏后由于全身组织缺血-再灌注损伤而继发的以心脑损害为主的多器官功能衰竭,是导致死亡的最主要原因。需要高度重视复苏后全身各脏器功能的监测与维护。床旁超声可以实现多个器官包括大脑、心血管、肺、肾脏、胃肠道等的连续监测,有助于及时调整优化方案,提高复苏患者的生存率。

经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)可以动态监测复苏后脑血流的变化,有助于评估颅内压和脑组织灌注情况,指导采取针对性措施并观察治疗效果[39]。超声测量视神经鞘宽度可以反映颅内压大小,可作为预测复苏患者早期预后的有效指标[40]。超声可连续监测肺损伤的程度,指导呼吸机参数的优化和撤机,也可以动态和无创监测血流动力学状态,指导最佳的容量管理。多普勒超声可以评估肾脏灌注情况,结合超声造影进行定量评估,早期预警急性肾损伤和指导治疗[41]。此外,超声还可以引导鼻饲管的留置与定位,协助判断胃肠动力及肠功能状况,指导肠内营养的安全实施[42]。静脉血栓栓塞症的筛选和防范也是对复苏后患者需要关注的重要内容,床旁超声可以进行日常动态评估。

总之,床旁超声具有快速、方便、安全无创、可重复性强且脏器评估范围广的优点,为临床医生增加一种比较可靠的可视化评估手段,在心肺复苏的过程及复苏后综合征的监测评估中具有较好的应用价值,但超声在复苏中应用可能干扰高质量复苏的实施,需要客观谨慎地使用[43-44]

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