中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (3): 337-338
疑似肉毒杆菌毒素和(或)透明质酸致横纹肌溶解综合征一例
金柯, 李军, 严友德, 刘源     
210029 南京,南京医科大学第一附属医院感染病科

肉毒杆菌毒素可通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱松弛肌肉从而使颜面皱纹消失; 透明质酸具有特殊的保水作用,可以改善皮肤营养代谢使皮肤柔嫩、光滑、去皱、增加弹性。肉毒杆菌毒素和透明质酸已经成为求美者追捧的美容材料。近期,笔者收治了一例疑似肉毒杆菌毒素和(或)透明质酸致横纹肌溶解综合征的患者,现报道如下。

1 资料与方法

患者,女,45岁,因“四肢肌肉疼痛1月”于2016年12月19日入院。患者入院前1个月于额部、双侧眼角注射肉毒杆菌毒素约20~25 U(非正规渠道药品),于眉心、鼻梁及下颌部注射透明质酸约3 mL(非正规渠道药品),注射后第二天即自觉乏力不适,第三天开始出现四肢肌肉酸胀疼痛,难以蹲下及起立,上楼困难,伴有胸闷气喘,无口眼干燥,2016年11月21日至当地医院就诊诊断考虑肝损伤,予甘草酸二铵肠溶胶囊、水飞蓟宾胶囊等治疗。治疗过程中复查肝功能(未查肾功能相关指标)(2016年12月5日):谷丙转氨酶865.3 U/L,谷草转氨酶788.1 U/L,γ谷氨酰转肽酶103 U/L,碱性磷酸酶110 U/L,总胆红素11.7 μmol/L,结合胆红素0 μmol/L,乳酸脱氢酶7 044 U/L,肌酸激酶1 600 U/L,肌酸激酶同工酶MB 498.8 U/L; 血生化(2016-12-17):谷丙转氨酶525.4 U/L,谷草转氨酶649.7 U/L,γ谷氨酰转肽酶44.0 U/L,碱性磷酸酶71.1 U/L,总胆红素11.3 μmol/L,结合胆红素3.9 μmol/L,乳酸脱氢酶1 455 U/L,肌酸激酶26 641.2 U/L,α-羟丁酸脱氢酶894 U/L,总蛋白63.6 g/L,白蛋白38.9 g/L,尿素2.53 mmol/L,肌酐51.4 μmol/L。为进一步诊治,2016年12月19日入住南京医科大学第一附属医院感染病科。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体:T 36.8 ℃,P 62次/min,R 18次/min,Bp 123/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,精神尚可,步入病房,全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,无明显脱发,无口腔溃疡,无龋齿,两肺呼吸音尚清,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,四肢肌肉压痛,双下肢肌力4级,上肢肌力正常,双下肢无明显水肿。

患者入院后急查血常规:白细胞计数6.44×109/L,中性粒细胞67.4%,红细胞3.78×1012/L,血红蛋白110 g/L,血小板计数200×109/L; 肝肾功能电解质:谷丙转氨酶482.9 U/L,谷草转氨酶550.6 U/L,乳酸脱氢酶1 430 U/L,α-羟丁酸脱氢酶843 U/L,肌酸激酶21 710 U/L,尿素2.5 mmol/L,肌酐50.5 μmol/L,总蛋白54.8 g/L,白蛋白36 g/L,球蛋白18.8 g/L,钙2.08 mmol/L,钾3.07 mmol/L; 心肌标志物:高敏肌钙蛋白T 162.5 ng/L,肌红蛋白 > 1 000 μg/L,肌酸激酶同工酶MB 118.8 U/L。完善其他相关检查,血沉30 mm/h; 降钙素原0.109 ng/mL; 外周血细胞形态分析:白细胞胞浆内可见中毒颗粒及空泡变性,NAP检测阳性率49%积分135;尿常规、粪便常规、凝血时间、铁蛋白、病原学指标(乙肝血清学标志物、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、血清EB-DNA、血清CMV-DNA等)、免疫学指标(C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素O; 免疫球蛋白A、G、M及补体C3、C4;抗核抗体、抗可溶性抗原抗体谱、抗中性细胞胞浆抗体、抗皮肌炎抗体、自身免疫性肝病相关抗体)、肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原724等)均阴性或正常范围内。动态复查心电图未见异常; 胸部CT:右肺中叶少许慢性炎症; 肌电图:左胫神经H反射未测出,右三角肌安静时可见正锐波、纤颤电位,CRD,小力收缩MUAP平均时限、波幅下降,大力收缩呈病理干扰相,其余未见明显异常,诊断考虑“肌源性损害(活动期)”。诊断为“横纹肌溶解综合征”。治疗上,入院当日即开始给予“甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg注射1次/d”抗炎,辅以大量补充液体、碱化尿液及对症支持等,患者肌肉酸胀疼痛逐渐消退,甲泼尼龙琥珀酸钠逐步减量至“甲泼尼龙片20 mg口服1次/d”出院,出院前复查血生化:谷丙转氨酶36.3 U/L,谷草转氨酶21.4 U/L,碱性磷酸酶32 U/L,γ-谷氨酰转肽酶29.8 U/L,乳酸脱氢酶231 U/L,肌酸激酶180 U/L,α-羟丁酸脱氢酶161 U/L,总蛋白49.2 g/L,白蛋白32.2 g/L,球蛋白17 g/L,尿素4.4 mmol/L,肌酐51.9 μmol/L; 心肌标志物:肌钙蛋白T 31.47 ng/L,肌红蛋白139 μg/L,肌酸激酶同工酶MB 9.7 U/L。

2 讨论

患者无基础疾病,发病过程中亦无病毒感染、皮疹关节痛等临床表现,入院后完善病原学、肿瘤标志物、风湿免疫相关指标以及影像学检查等未及明确感染性疾病、肿瘤、风湿性疾病的存在,结合患者注射肉毒杆菌毒素和透明质酸后2~3 d即出现不适,诊断考虑为肉毒杆菌毒素和(或)透明质酸的毒性作用直接损伤或作为抗原物质诱发免疫损伤所致横纹肌溶解综合征[1],而且按照Rodríguez等[2]、Iraj等[3]提出的标准均可判断为重型。笔者查阅中国知网、万方、维普、MEDLINE等数据库,临床上引起横纹肌溶解的药物主要有降脂药、酒精、成瘾药、镇静催眠药等,但未发现上述两种药物引起横纹肌溶解的报道。考虑到透明质酸是一种线性大分子黏多糖,除了具有良好的生物相容性、可降解性、高黏弹性以及与细胞表面某些特异受体结合对肿瘤细胞具有高亲和性外,还无免疫原性,透明质酸及其衍生物被广泛运用于美容保健以及作为新型载体递呈药物[4-6]; 肉毒杆菌毒素是一种大分子蛋白质,它可以抑制乙酰胆碱的释放使肌肉松弛性麻痹从而起到缓解肌肉痉挛、降低肌张力的作用,被广泛运用于肌痉挛、肌张力障碍性和疼痛性疾病等的治疗[7],但同时它具有超强神经毒性而且具有良好的免疫原性,可导致复视、眼睑下垂、吞咽困难、四肢无力甚至呼吸衰竭等不良反应[8]。综上所述,对于该患者,笔者认为由透明质酸所致横纹肌溶解可能性小,肉毒杆菌毒素所致可能性大。当然,不排除患者有尚未发现的恶性肿瘤相关性肌炎或某些结缔组织病伴发的肌炎等其他特发性炎症性疾病存在,亦或因安瓿瓶标签上药品信息不全未能发现上述药物制剂中含有肌损伤相关成分。

横纹肌溶解临床上可表现为无症状的肌酸激酶升高、电解质紊乱也可表现为致命性的急性肾损伤。在美国,4%~33%的横纹肌溶解综合征患者会继发急性肾功能衰竭,这部分人群的病死率达7%~10%[9]; Veenstra等[10]研究发现当肌酸激酶≥5 000 U/L时,51%的横纹肌溶解患者会发生急性肾损伤。本例患者监测肾功能变化未见急性肾损伤证据,考虑为血清肌酸激酶水平升高虽与急性肾损伤有关但并非导致肾脏损伤的唯一因素,横纹肌溶解的病因、脱水、酸中毒、低氧等均参与到了急性肾损伤的发病机制中。

此外,必须指出的是,患者在当地因转氨酶升高就诊于肝病科诊断为肝损伤而给予了近一个月的保肝药物治疗病情仍无缓解。这提示临床医务工作者,不能因为“转氨酶”升高就简单认为是肝脏疾病。具体到本例患者,虽有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高,但是乳酸脱氢酶、肌酸激酶升高幅度更高,肌红蛋白、肌钙蛋白T亦有明显升高,且肌酸激酶升高与肌酸激酶同工酶MB升高不成比例,这与一般肝细胞损伤或心肌细胞损伤的酶谱特点不同,这时一定要拓宽诊疗思路,将骨骼肌损伤等肝外疾病纳入考虑。

参考文献
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