中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (3): 332-334
基于siman仿真人急诊思维模拟训练的评分系统建立
邢利峰, 戴均儒, 章仲恒, 洪玉才, 张悦怡, 庄一渝, 王筝扬, 钱欣     
310016 杭州,浙江大学附属邵逸夫医院急诊科

急诊的规范化培训目的不仅是能让规培医师掌握急危重症患者的病理生理、临床表现、基本治疗,并且由于急诊患者的特殊性,必须在极短的时间内对患者进行快速的评估,并采取合适有效的治疗措施。规培医师在处理急诊患者过程中,仍存在很大异质性,包括对基础理论、临床措置、医患交流、医护交流等各方面都存在不同程度的差异。

通过模拟教学培训提高医师的临床决策能力和临床实际操作能力,一直是国内外医院比较热衷的一种方式。

模拟医学教育本质上是将培训医生置于一个真实的模拟环境中去掌握一种病例。在欧美部分国家,模拟技术早已被广泛使用[1],不仅在技术方面的培训[2],并且在非技术方面的培训也是非常好的教育工具[3-6]。国内近年来仿真模拟教育也逐渐运用到个各个专业[7-9]。只是由于模拟培训的多样性,对模拟培训的评价也是多种多样,如何正确评价和反馈规培医师在培训中的能力是模拟培训一个重要的问题。

好的评分系统不仅能反映出模拟案例设置的合理性,同时也能反映出模拟培训的有效性和正确性,为此笔者通过线性回归建立了一个模拟训练的评分系统,以期更好为模拟训练提供正确引导和帮助。

1 资料与方法 1.1 一般资料

51名急诊轮转的规培医师,学历从本科到博士,接触临床时间从1年到3年。其中男性23名,女性18名,本科学历22名,硕士学历26名,在读博士2名,年龄(25.5±1.0)岁。

1.2 研究方法

通过设计胸痛的模拟案例,基于laerdal公司的siman仿真人最大限度模拟临床实际场景,对51名规培医师进行模拟培训考核,病例是一名以胸闷胸痛为主诉的患者,最后诊断为“肺栓塞”,整个考核过程分为21项内容,对内容进行对错评分,对成绩进行线性回归,得出评分系统。

1.3 统计学方法

本研究问卷共有21个问题,所有问题的答案评价为“正确”和“错误”,因此均可按照分类变量纳入模型。初始模型中纳入所有的变量作为预测因子,以学员的临床实践年数作为应变量,构建线性回归模型。根据实践经验及回归模型中的P值对变量进行筛选,要求最后留在模型的变量的回归系数为正值,且回归系数的wald检验P值< 0.2。对每个纳入最终模型的变量进行赋值,构建评分体系用于预测新学员的临床实践水平[10]。最后绘制列线图[11],为带教老师提供更为直观的评分体系。所有的统计分析采用R语言进行。

2 结果

本次模拟思维训练的21个考核内容或者步骤见表 1,相当于临床工作中必须经历的诊治环节,分别以序号V1~V21代表,考核后分别记录对与错。

表 1 模拟病例的21项考核程序内容(分别对应错与对)
序号 v1 v2 v3 v4 v5 v6 v7 v8 v9 v10 v11 v12 v13 v14 v15 v16 v17 v18 v10 v20 v21





















































































怀

回归分析结果显示,“查体、辅助检查、正确诊断、快速评估气道、立即床边胸片、设置呼吸机参数、口述鉴别诊断”此七项内容答对的分值较高,其他项答对给负分,答错的不得分。

图 1所示,各项可以得到分数,我们发现有负分及0分出现,是因为数据量比较小产生的误差,另外一个原因高年资医师可能思考比较多,此外尽管年资比较高,但是对本考核系统不甚熟悉,所以给出了错误的答案。

图 1 答对的各项可以得到分数

但如图 2所示各项分值相加总和预测其年资的相关性良好,分值越高,相对应的年资越高,对本考核内容相关临床知识越熟悉,也即体现了其临床处理能力。

分值越高,年资越高,对本考核内容相关临床知识越熟悉 图 2 各项分值相加总和预测其年资
3 讨论

住院医师的规范化培训是医学人才培养的必需途径,模拟培训的应用是符合国际上对医学生培养的行之有效的方法[6],也是未来医学教育的方向[12]。笔者基于siman仿真人最大限度地模拟真实场景,希望模拟训练成为临床实践外一个重要的学习手段,并且反馈于临床实践中,以此使得不同规培年级的医师能确实达到急诊规培目的,完成教学目标。

虽然模拟已被广泛接受为教育培训工具,并有证据支持其在健康教育中的应用,但基于模拟的评估在评估能力和绩效方面的有效性仍不清楚[13]。医学模拟培训的评价有多种方式,如调查问卷、技能操作标准化评分、团队意识人文关怀等综合素质评价、场景模拟规范化诊疗流程考核、客观结构化临床考试(OSCE)等[14],由于基于模拟培训评估的多样性,很难确定何种评估方式是最佳的[13]

笔者希望通过一种评分系统,能系统而正确地对模拟培训起到规范和正确反馈的作用。

本次研究通过一个“肺栓塞”案例的临床培训,对各项考核内容进行评分,总分与年资对应。研究中发现“查体、辅助检查、得出正确诊断、快速评估气道、立即床旁胸片、设置呼吸机参数、口述鉴别诊断”在评分系统中为正分,而按临床实际情况,每个考核内容答对均应为正分,可能的原因是本研究考核数量尚不够多,高年资医师可能因为思考比较多,或尽管年资比较高,但是对本考核系统不甚熟悉,所以给出了错误的答案。

但是上诉七项内容完全符合考核结果与年资关系,或者说与相关临床知识与应用熟悉程度相对应。研究发现总分200分左右,对应临床年资3年。

规培的目的是规培医师在各个科达到教学大纲的要求,但是毕竟在每个科的时间是限定的。希望通过模拟培训,对规培医师进行标准化培训,期望其在出科的时候达到或者超越教学大纲的要求,更好地服务患者。本研究仅是模拟“肺栓塞”一种病例,并建立了一种评分系统,希望在日后的模拟培训中完善及建立更加正确有效的评分系统,以对模拟培训进行正确地反馈。

参考文献
[1] Grenvik A, Schaefer JJ 3rd, DeVita MA, et al. New aspects on critical care medicine training[J]. Curr Opin Crit Care, 2004, 10(4): 233-237. DOI:10.1097/01.ccx.0000132654.52131.32
[2] Cook DA, Hatala R, Brydges R, et al. Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2011, 306(9): 978-988. DOI:10.1001/jama.2011.1234
[3] Boet S, Bould MD, Sharma B, et al. Within-team debriefing versus instructor-led debriefing for simulation-based education: a randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2013, 258(1): 53-58. DOI:10.1097/SLA.0b013e31829659e4
[4] Nagendran M, Gurusamy KS, Aggarwal R, et al. Virtual reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013(8): CD006575. DOI:10.1002/14651858.CD006575.pub3
[5] Haycock A, Koch AD, Familiari P, et al. Training and transfer of colonoscopy skills: a multinational, randomized, blinded, controlled trial of simulator versus bedside training[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(2): 298-307. DOI:10.1016/j.gie.2009.07.017
[6] Weller JM, Nestel D, Marshall SD, et al. Simulation in clinical teaching and learning[J]. Med J Aust, 2012, 197(6): 331-332. DOI:10.5694/mja10.11474
[7] 刘飞, 么改琦, 曾辉, 等. 生理驱动高仿真模拟培训技术在危重医学教学中的应用初探[J]. 中华医学教育杂志, 2014, 34(1): 103-104. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-677X.2014.01.032
[8] 王长远, 秦俭, 王晶, 等. 电脑模拟人在急诊青年医师急救技能培训中的应用[J]. 医学与社会, 2010, 23(6): 28-29. DOI:10.3870/YXYSH.2010.06.010
[9] 谢似平, 常实, 梁莉, 等. 现代医学模拟技术在临床思维训练中的应用[J]. 中国高等医学教育, 2015(10): 85-86. DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.042
[10] Zhang Z, Zhang H, Khanal MK. Development of scoring system for risk stratification in clinical medicine: a step-by-step tutorial[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(21): 436. DOI:10.21037/atm.2017.08.22
[11] Zhang Z, Kattan MW. Drawing Nomograms with R: applications to categorical outcome and survival data[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(10): 211. DOI:10.21037/atm.2017.04.01
[12] Cheng A, Lockey A, Bhanji F, et al. The use of high-fidelity manikins for advanced life support training--A systematic review and meta-analysis[J]. Resuscitation, 2015, 93: 142-149. DOI:10.1016/j.resuscitation.2015.04.004
[13] T. Ryall, B.K. Judd, C.J. Gordon. Simulation-based assessments in health professional education: a systematic review[J]. J Multidiscip Healthc, 2016, 9(1): 69-82. DOI:10.2147/JMDH.S92695
[14] 李涛, 李爱华, 刘明, 等. 如何建立医学模拟教育的路径管理和评价体系[J]. 中国高等医学教育, 2012(7): 42-43, 53. DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2012.07.021