心肌桥(myocardial bridging,MB)是常见的先天性冠脉异常,既往冠脉造影研究显示心肌桥发病率低于5%,近来研究显示其发病率为16.1%[1-2]。虽然心肌桥被认为是良性疾病,但也有报道心肌桥可以导致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死[3-5]。
然而,目前很少有研究探讨MB相关AMI的冠脉造影特点,因此,本研究对此进行探讨,阐述其临床特点,为指导临床提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入1999年3月至2006年2月在我院住院,诊断为MB相关AMI的患者,共137例,其中男117例,女20例,年龄(60.77±12.01)岁(30~83岁)。AMI的诊断需要同时具备以下3项中2项条件:(1)急性胸痛; (2)心电图ST段抬高; (3)心肌酶的动态变化。非ST段抬高心肌梗死诊断依据为以下3项:(1)急性胸痛; (2)心电图显示动态ST-T改变; (3)心肌酶的动态变化。
1.2 诊断标准心肌桥的诊断是冠脉造影时冠状动脉出现收缩期压迫而舒张期恢复的变化。由两位独立的术者进行分析综合决定。
急性心肌梗死合并心肌桥的诊断首先是明确的AMI,同时造影显示前降支、回旋支或右冠状动脉主支或者主要分支合并心肌桥。
所有患者冠脉造影之前接受抗凝及抗血小板药物治疗。冠脉造影分析心肌桥的体位为正头位30°、左侧位30°加头30°、右侧位30°加头30°、右侧位30°及脚位30°。定量冠脉造影(QCA)方法测定管腔直径及心肌桥压迫程度。左室射血分数(LVEF)的测定通过GE VIVID 7超声心动图机完成。
1.3 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行分析,计数资料表达为均数±标准差(x±s)的形式,不同类型间比较采用SNK-q检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果137心肌梗死患者中,119例患者心肌桥位于前降支(LAD)中段,15例位于LAD远段,2例位于回旋支(LCX)中段,1例位于LCX的顿缘支近段。1例患者出现急性室间隔破裂并立即转心外科行手术治疗。3例患者给予干细胞治疗,1例患者合并肥厚型心肌病,3例患者在心肌桥远端合并冠状动脉粥样硬化。
心肌梗死部位:36例患者为非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI),38例患者为前壁AMI,40例患者为下壁AMI,23例为下后壁AMI。不同组别之间危险因素差异无统计学意义。收缩期压迫也差异无统计学意义。心肌桥长度、LVEF、室间隔及后壁厚度在不同组别之间差异无统计学意义(表 1); 在NSTEMI组中有3例患者存在舒张期压迫,前壁AMI组中有4例存在舒张期压迫,下壁AMI患者中有3例存在舒张期压迫,下后壁AMI患者中6例存在舒张期压迫; 其中,前壁AMI梗死相关血管为LAD的35例,第一对角支3例,前壁AMI患者中有3例心肌桥位于回旋支,其余心肌桥位于LAD; 下壁及下后壁AMI梗死相关血管为LCX的17例,RCA的46例,下壁及下后壁AMI患者心肌桥均位于LAD。1999年至2006年间急性AMI行急诊介入治疗患者共703例,急性AMI合并心肌桥患者占所有急性AMI的14.4%。
指标 | NSTEMI (n=36) | 前壁AMI (n=38) | 下壁AMI (n=40) | 下后壁AMI (n=23) |
高血压 | 19 | 18 | 14 | 12 |
糖尿病 | 6 | 6 | 3 | 6 |
高血脂 | 13 | 11 | 11 | 7 |
吸烟 | 15 | 17 | 24 | 15 |
收缩期压迫程度(%) | 45.0±11.9 | 44.3±16.0 | 48.5±12.7 | 52.1±16.2 |
心肌桥长度 | 17.2±6.5 | 16.8±6.3 | 17.1±7.1 | 18.8±7.6 |
LVEF(%) | 64.2±10.0 | 60.8±12.1 | 64.6±7.1 | 62.1±10.5 |
室间隔厚度(mm) | 9.6±1.1 | 10.0±1.5 | 10.2±1.5 | 9.8±1.1 |
后壁厚度(mm) | 9.5±1.1 | 9.8±1.1 | 9.8±1.0 | 9.6±1.2 |
急性前壁AMI患者特点:38例前壁AMI患者中有8例未见动脉粥样硬化,4例患者狭窄程度为30%~50%;3例患者狭窄程度为50%~70%;8例患者狭窄程度70%~90%;14例患者狭窄程度超过90%;有24例患者给予PCI处理,其余14例冠脉造影结束后未给予PCI,选择保守治疗。有1例患者心肌桥内血栓形成,术中给予球囊扩张,2周后复查血栓征象消失,未见动脉粥样硬化(表 2)。
心肌桥压迫程度 | 心肌桥近段狭窄程度(例) | ||||
0 | 30%~50% | 50%~70% | 70%~90% | 90%~100% | |
≤30% | 1 | 1 | — | 2 | 2 |
30%~50% | 5 | — | 3 | 6 | 9 |
50%~80% | 3 | 3 | — | — | 3 |
既往研究显示心肌桥发生率低于5%,不过尸体解剖研究显示,心肌桥大概占到86%,但少有研究观察急性AMI合并心肌桥的情况[1]。最近有研究报道,AMI合并心肌桥的发病率为8.3%,在65岁以上的患者中更常见,虽然女性更常见,但男女之间差异无统计学意义[3]。
既往研究显示心肌桥近段有86%的患者存在有动脉粥样硬化[4, 6],同时尸体解剖研究显示心肌桥常合并动脉粥样硬化,虽然有研究显示心肌桥可能会导致AMI,但目前还没有研究证实。既往研究显示,心肌桥绝大多数位于前降支,且前降支中段居多,在冠脉造影时,正头位30°、左侧位30°加头30°或者右侧位30°加头30°时容易显示前降支心肌桥,其他冠状动脉心肌桥较少见。在本研究的137例患者中,心肌桥绝大多数位于前降支中段,前降支远段其次,回旋支心肌桥最少,未见右冠心肌桥。AMI合并心肌桥的患者中,前壁AMI患者38例有8例前壁AMI患者未见动脉粥样硬化形成,提示可能是心肌桥导致急性AMI,其原因可能是心肌桥导致的冠脉痉挛或者急性血栓形成,冠脉造影时血管痉挛解除或者血栓可能自溶再通。在本研究中,有一例患者因为心肌桥内急性冠状动脉血栓形成,仅给予球囊扩张处理,2周后复查未见动脉粥样硬化形成。因此对于心肌桥合并单纯血栓形成的心肌梗死,球囊扩张是可行的。由于术中没有应用血管内超声显像(IVUS)进行评估,因此很难排除冠脉自发夹层、斑块破裂等可能,这是本研究的缺陷[7-8]。
前壁AMI发生后会降低前壁室壁的运动能力,使得心肌桥收缩期压迫现象变得不明显,因此前壁AMI患者的心肌桥检出率可能会有所降低; 相反,下壁AMI时,前壁收缩活动增强,可能会增加心肌桥的检出率。这也可以解释为什么本研究中,AMI合并心肌桥的患者主要为下壁AMI。
综上所述,AMI合并心肌桥时主要为下壁AMI,心肌桥可能是急性AMI的诱因之一。
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