阵发性室上性心动过速(PSVT)是急诊科的常见心律失常,多病情危重,甚至引起血流动力学障碍及心肌损伤。快速转成窦性心律(转复)十分必要[1],对于生命体征稳定的患者,手法转律是推荐的一线治疗方法,其中Valsalva手法简单易学、安全性高,被广大急诊医生采纳,近期研究报道,体位改良Valsalva法可提高转复效率,降低药物及电复律带来的不良反应,也逐渐被急诊医师尝试[2-3],本研究意在分析近期本院急诊PSVT诊疗的临床特征,描述目前北京协和医学院急诊抢救室室上速手法转复的成功率,比较两种手法转复的效果,并总结二线治疗现状,为今后更好的诊治提供依据。
1 资料与方法 1.1 临床资料本研究回顾性收集了2015年6月到2015年12月6个月期间可疑PSVT患者,共53例,纳入标准:我院急诊科就诊符合PSVT诊断标准的成人,排除标准:诊断不符;血流动力学不稳定;存在Valsalva手法禁忌:动脉狭窄,心肌梗死,青光眼,视网膜病变;明确心力衰竭;急性心肌梗死的患者;以及因各种原因不能完成Valsalva手法的患者。其中(4例心房颤动,3例不配合完成动作,3例急性心肌梗死,禁忌证者3例),共纳入40例患者,按照手法转律成功与否分为2组,其中手法转律成功者11例,不成功者29例,手法转复组中首先采用标准Valsalva手法转复患者共6例,首次采用体位改良法尝试转复患者共5例。
1.2 研究方法所有入选的患者均收入急诊抢救室,多参数监护,吸氧,静脉通路建立,常规完善12联导心电图,至少完善血清心肌酶谱、电解质及NT-proBNP检测,请心内科会诊明确诊断并指导治疗。
标准valsalva手法(标准法):持续坐位,屏气压力达到40 ㎜Hg(1㎜Hg=0.133kPa)(通过手持10 mL注射器吹气),坚持15 s,心电监护实时监测转复效果[4]。
体位改良Valsalva手法(改良法):半卧位开始标准Valsalva动作后迅速平卧后抬高下肢45°,坚持15 s,如仍未转复,重复动作,称为改良Valsalva手法[5]。
根据心电监护初步判断是否成功,未转复者除外禁忌后请示上级医师选择二线转复方案(腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、电复律等)。
收集两组样本基本信息:性别、年龄、心率、收缩压、血氧饱和度、基础疾病情况。计算两组患者一线治疗转复成功率,比较两组患者血清cTnⅠ、血钾及NTproBNP水平,同时比较两种手法转复方法的成功率,通过讨论分析目前我院急诊科PSVT的流行病学特征。
1.3 统计学方法统计软件采用SPSS21.0,分类变量以百分数表示,连续变量以均数±标准差(x±s)表示,两组间参数比较采用成组t检验或χ2检验,以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者基本资料比较两组患者人口学特征,发病时间,主要生命体征,基础疾病差异均无统计学意义。(P > 0.05)见表 1。
指标 | 成功组 | 不成功组 | χ2 | t值 | P值 |
11 | 29 | ||||
基本信息 | |||||
n | |||||
男(例,%) | 2(18) | 11(38) | 1.418 | 0.29 | |
女(例,%) | 9(82) | 18(62) | |||
年龄(岁) | 50.9(16) | 42.2(17.7) | 3.6(3.2) | 1.42 | 0.16 |
发病时间(h) | 3.1(2.7) | 3.8(3.4) | 44.6(17.5) | -0.51 | 0.61 |
生命体征 | |||||
心率(次/min) | 185(15.7) | 183(21) | 183.6(19.6) | 0.26 | 0.79 |
收缩压(mmhg) | 104(23) | 112(20.8) | 109.9(21.6) | -0.95 | 0.34 |
血氧(%) | 99(1.3) | 99(1.2 | 99.3(1.2) | -0.75 | 0.46 |
基础疾病(例,%) | |||||
室上速 | 5(45.5) | 11(37.9) | 0.19 | 0.67 | |
早孕 | 0 | 3(10.3) | |||
内分泌系统 | 1(0.09) | 2(0.07) | |||
心脑血管疾病 | 1(0.09) | 3(0.1) | |||
高血压 | 1(0.09) | 3(0.1) | |||
肿瘤 | 4(0.36) | 1(0.09) | |||
肝肾疾病 | 0 | 3(0.1) |
手法转复成功组与不成功组比较,cTnⅠ和NT-proBNP水平差异无统计学意义,(P > 0.05),成功组血清钾离子水平高于不成功组(P < 0.05)见表 2。
指标 | 转复成功组 | 不成功组 | t值 | P值 |
cTnⅠ(ng/mL) | 0.6(1.5) | 0.25(0.55) | 1.18 | 0.27 |
NT-proBNP(ng/L) | 815(1289) | 638(547.7) | 0.34 | 0.74 |
血钾(mmol/L) | 3.8(0.4) | 3.5(0.35) | 2.2 | 0.03 |
手法转复成功组中,标准法和改良法转复成功率差异无统计学意义(P > 0.05)见表 3。
二线治疗主要包括普罗帕酮、腺苷、电复律、维拉帕米、胺碘酮,其中普罗帕酮所占比例最高,为58.6%,见表 4。
阵发性室上性心动过速(PSVT)为急诊常见病多发病,多发于房室交界或房室间,按照病因可分为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速,另外激动、劳累等也可诱发此病。目前标准valsalva法治疗PSVT是国际公认的一线治疗方法,但成功率仅为5%~20%[4],经常需要后续药物转复,包括普罗帕酮[6]、腺苷、维拉帕米[7]等,然而药物转复存在副作用,如可引起严重心脏抑制、阿斯综合征、肺间质病变、甲状腺功能异常等。体位改良valsalva手法通过增加静脉回流,颈动脉窦刺激,提高迷走刺激强度,大大提高了转复成功率,有研究甚至高达40%[4],而该方法在国内研究鲜有报道,本文通过回顾性分析我院急诊PSVT的流行病学特征,同时总结体位改良Valsalva法应用急诊PSVT治疗情况,并评价血清cTnⅠ、NT-proBNP、血钾水平对PSVT转复成功率的影响,为临床诊疗提供依据。
基本信息方面:研究期间本院急诊PSVT患者女性多于男性,年龄在40~50岁,发病距离就诊的时间约3.8 h左右。同时整理了两组患者心率、收缩压以及血氧饱和度指标,通过比较发现,两组数据差异无统计学意义。基础疾病方面,PSVT患者中既往多合并PSVT、早孕、内分泌系统疾病(甲状腺功能亢进、糖尿病)、心脑血管疾病、高血压、肿瘤、肝肾疾病等。既往合并PSVT患者比例高达40%,但本研究发现既往是否合并PSVT不影响单次手法转复成功率。
本研究选取血清cTnⅠ、血钾水平、NT-proBNP分析,其中大部分患者cTnⅠ水平、NT-proBNP轻度升高,可能与快速心律失常导致心肌损伤相关[8-9],通过血钾水平分析,手法转复成功组血钾平均水平高于手法转复不成功患者,提示适当提高钾离子水平可能提高手法转复成功率[10-11]。
标准法与改良法比较:研究期间收治患者中部分采用了改良法转复,通过比较发现两组手法转律并无统计学差异,分析可能原因:(1)三级医院急诊就诊患者往往合并其他疾病辗转治疗,病因复杂,(2)样本量小,无法反应真实趋势;(3)操作手法不够规范,可采用压力表法规范吹气压力大小,增加研究的标准性和统一性;(4)抢救室转律环境容易给患者造成紧张情绪,不利于转复。今后可考虑增加样本量,加强医师培训,以期提高手法转复成功率。
二线治疗选择:本研究中手法转律不成功患者比例高达72.5%,这类患者均需要尽快进行药物转复或电复律治疗,而二线药物的选择上大都凭借医生临床经验[12],其中普罗帕酮是我院最为常用的二线治疗药物,使用率高达58.8%,普罗帕酮是IC类抗心律失常药物,静脉用药见效快,其主要是通过抑制钠离子和钙离子内流传导速度,降低心肌细胞的自律性,抑制房室结、窦房结、浦肯野纤维的传导速度,达到转复,但临床研究发现,高浓度普罗帕酮可产生较强的负性肌力,抑制左心室功能[13]。因此,临床上在合并有心功能不全、严重器质性心脏病等患者应避免使用[14]。此外腺苷、电复律、维拉帕米、胺碘酮[15]也是我院常用PSVT转复手段,临床医师在除外禁忌证的情况下均可尝试选择。
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