创伤作为一种常见、多发的疾病，在时间、空间分布上存在着很大的差异，国内外文献对创伤预后的研究不少，但都具有鲜明的时代特点和地方特色。上海长征医院急救科作为全军急救医学中心和上海市创伤急救中心，收治了大量的严重创伤患者，患者的基础生理状况、不同的损伤部位、损伤形式、并发症发生情况及处理结果等因素与预后可能均存在一定的关系。本课题通过总结五年来的病例资料，在确保了一定病例数量的情况下，对严重创伤预后影响因素进行评价，为当地严重创伤诊治提供临床依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本院ICU 2011—2015年收治的严重创伤患者。排除重复住院、信息不完整及ISS评分＜25分的患者。

1.2 研究方法

通过病案检索，病史、相关检查结果和治疗方案的回顾收集病例信息，包括：年龄、性别、损伤部位、致伤原因、病程、入院诊断、并发症发生情况、治疗结果、出院诊断等。

1.3 相关内容界定标准 1.3.1 致伤原因分类

致伤原因主要分为交通事故、高处坠落、自行摔伤、重物砸伤、挤压伤、刀砍伤、火器伤及其他。

1.3.2 损伤部位分类

按照ISS评分分类标准将损伤部位分为头颈部、胸部、面部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、体表 6个部位。

1.3.3 损伤严重程度评分

根据病历资料中的入院诊断和出院诊断，对每一名患者的伤情进行评估，评价指标为简明损伤定级标准和损伤严重程度评分（ISS）2005年版^[1]。根据ISS评分，将ISS＜16分的定为轻伤，ISS在16~24分的定为重伤，ISS≥25分的定为严重伤。

1.3.4 创伤致命性并发症

主要包括气道梗阻、血气胸、内环境紊乱、休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、多器官功能衰竭等八大致命性并发症。

1.3.4 数据的质量控制

数据录入时如发现病历资料不全、数据错误等情况时，则将结果进行修正，若不能修正则予以剔除。数据库完成后，再次对整个数据库进行全面的检查，发现可疑项或缺项时及时复核原始资料，再进行相应的修改和整理。

1.4 统计学方法

所有数据均用均数±标准差（x±s）表示，单因素分析中，对符合正态分布的资料采用成组t检验进行均数比较，对不符合正态分布的资料及等级资料采用Wilcoxon符号秩和检验，对二项分布资料采用卡方检验，行前进法二元逐步Logistic回归分析，据此确定严重创伤患者死亡或恶化的危险因素，各危险因素的相对危险度（RR）和95%可信区间（CI）。所有统计运算均采用SPSS 22.0软件进行，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对2011-2015年本院ICU住院患者进行病案检索，排除非创伤因素及重复入院及病历资料不全者后，总计629例ICU创伤患者，对每一例患者的入院伤情进行ISS评分，排除ISS评分＜25分的患者，最终总计408例严重创伤患者。

2.1 总体流行病学特征

408例患者中男性333例，女性75例，男女比例为4.44:1，年龄（46.26±15.45）岁，致伤原因以交通事故（48.77%）和高处坠落伤（28.68%）居多（表 1），损伤部位以头颈部（73.52%）和胸部（70.34%）居多，脓毒症（77.70%）、内环境紊乱（71.81%）、ARDS（71.08%）为最常见并发症，ISS评分(32.85±7.25)分，GCS评分(11.66±4.40)，APACHE Ⅱ评分(15.85±8.00)，65.69%的患者ICU治疗期间接受过手术治疗，68.87%的患者进行了机械通气，40.93%的患者进行了气管切开，7.11%的患者进行了心肺复苏，4.90%的患者进行了CRRT治疗，ICU住院天数（23.19±21.71）d，住院总天数（31.98±26.37）d，最终332例经治疗好转出院或进行康复治疗，21例死亡，54例因病情恶化而自动出院。见表 2~4。

2.2 单因素分析

根据预后，将408例ICU严重创伤患者分为好转组332例、死亡及恶化组76例，并用统计学方法对各因素进行分析。

2.2.1 性别

好转组男性267例，女性65例，死亡及恶化组男性66例，女性10例，两组的性别构成差异无统计学意义（χ²=1.699，P=0.192）。

2.2.2 年龄

好转组年龄（44.72±15.09）岁，死亡及恶化组年龄（52.99±15.34）岁，两组年龄差异有统计学意义（Z=-3.8，P＜0.01），死亡及恶化组患者年龄较大。

2.2.3 致伤原因

对两组的各致伤因素分别进行比较，死亡及恶化组患者中自行摔伤的比例较高（χ²=10.273，P=0.001），其余差异均无统计学意义。见表 5。

2.2.4 损伤部位

对两组的各损伤部位分别进行比较，两组在胸部（χ²=6.938，P=0.008）、四肢及骨盆（χ²=4.379，P=0.036）及损伤部位数（Z=-2.498，P=0.012）上的差异有统计学意义，好转组患者的损伤部位较多，同时胸部、四肢及骨盆的损伤比例也较高。见表 6。

2.2.5 致命性并发症情况

对两组住院期间的各并发症情况分别进行比较，两组在内环境紊乱（χ²=16.615，P＜0.01）、休克（χ²=16.946，P＜0.01）、急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）（χ²=41.976，P＜0.01）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）（χ²=17.652，P＜0.01）、多器官功能衰竭（χ²=118.955，P＜0.01）及并发症数量（Z=-7.366，P＜0.01）上的差异均有统计学意义，提示死亡及恶化组并发症数量较多，表现为内环境紊乱、休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的比例较高。见表 7。

2.2.6 相关评分

对两组入ICU时的相关评分进行比较，两组在ISS评分（Z=-1.679，P=0.093）上的差异无统计学意义，在GCS评分（Z=-4.336，P＜0.01）及APACHE Ⅱ评分（Z=-9.341，P＜0.01）上的差异有统计学意义，死亡及恶化组的患者在入院时具有明显较低的GCS评分和较高的APACHE Ⅱ评分。见表 8。

2.2.7 治疗情况

对两组入ICU后的治疗情况进行比较（表 9），两组在气管切开比例（χ²=1.013，P=0.314）上的差异无统计学意义，在手术（χ²=28.472，P＜0.01）、机械通气（χ²=23.515，P＜0.01）、心肺复苏（χ²=84.708，P＜0.01）、血液净化（χ²=18.356，P＜0.01）的比例差异有统计学意义，死亡及恶化组具有更高的机率进行机械通气、心肺复苏、血液净化治疗，而好转组进行手术治疗的机率更高。见表 9。

2.2.8 病程

组在ICU天数（Z=-1.254，P=0.176）上差异无统计学意义，而好转组的平均住院天数较长（Z=-4.982，P＜0.01），见表 10。

2.3 Logistic回归分析

选取上述变量中的年龄、自行摔伤、内环境紊乱、休克、ARF、ARDS、MODS、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、机械通气、心肺复苏、血液净化作为变量，预后作为因变量，做前进法二元逐步Logistic回归分析，经过五步迭代，筛选出年龄＞55岁（P=0.002）、自行摔伤（P=0.010）、MODS（P < 0.01）、APACHE Ⅱ评分（P < 0.01）、心肺复苏（P=0.012）五个变量及一个常数项进入回归方程，而其余变量未能进入方程。该方程似然值243.994，χ²=148.319，自由度5，P < 0.01，该方程预测严重创伤预后的总准确率为89.2%，五个变量的RR值和95%CI分别为年龄＞55岁3.087（1.493~6.38）, 自行摔伤4.019（1.400~11.53），MODS 10.473（4.957~22.12），APACHE Ⅱ评分3.569（1.767~7.20），心肺复苏4.501（1.396~14.50）。见表 11。

3 讨论

重症监护对于及时恰当地对严重创伤患者进行评估伤情和治疗干预具有非常重要的作用, 能切实提高创伤救治效率^[2]。本研究结果表明2011—2015年本院ICU严重创伤患者的救治成功率为81.37%，病死率为5.15%，救治水平相比于之前的报道^[3]有所提高。在性别比例上，仍以男性为主，男女比例达4.44:1，年龄（46.26±15.45）岁，Chico等^[4]对2242例西班牙ICU创伤患者的调查中男女比例为3.76:1，年龄为（47.1±19.02）岁。而在上海本地相关报道中，复旦大学附属上海市第五人民医院2007年的文献报道中，男女比例为3.4:1，年龄（38.03±16.29）岁^[5]，可见严重创伤的主要群体仍为男性青壮年。本研究中，平均年龄略高于之前的报道，可能与近年来人口老龄化以及老年劳动群体的比例上升有关。死亡及恶化组患者年龄高达（52.99±15.34）岁，年龄＞55岁同时也是Logistic回归分析筛选的危险因素，RR值及95%CI为3.087（1.493~6.38），高龄创伤患者基础生理情况较差且常合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病，救治相对困难，而性别对预后的影响不大。在本研究中，交通事故和高处坠落仍为最主要的致伤因素，和之前的报道^[3]相比，交通事故致伤的比例在下降，而高处坠落伤的比例有增加的趋势，这和国外的报道类似^[6]。交通事故比例的下降可能与人口素质的提高、交通法规的完善有关。自行摔伤的比例虽不高，但却是致伤因素中唯一和预后相关的变量，Logistic回归分析RR值及95%CI为4.019（1.400~11.53）。相比于青壮年人，高龄患者具有较高的摔伤风险，这部分患者在慢性生理疾病及创伤的双重打击下，预后可能较差，鉴于本研究中摔伤病例数相对较少，还需进行更多相关研究来证实这一点。

ICU创伤患者往往具有多个部位的损伤，以头颈部和胸部损伤居多，本研究中两者比例均在七成以上。头部损伤以颅脑损伤居多，按照昏迷时间、症状、体征又可分为轻、中、重、特重型颅脑损伤。ICU内以重型及特重型居多，这部分患者的伤情通常为广泛脑挫裂伤及脑干损伤，表现为持续性深昏迷，GCS评分≤8分。颈部以颈椎骨折、颈髓过伸伤居多，特别是损伤部位在颈4水平段以上的患者，除了四肢瘫疾外，还常出现呼吸肌麻痹，表现为呼吸无力、腹式呼吸及自主咳嗽咳痰能力下降，需把握好建立人工气道的指征。重度颅脑损伤及高位截瘫患者往往均需要较长时间的机械通气，治疗期间易并发肺部感染^[7]。研究表明，早期实施气管切开有助于气道护理及控制肺部并发症^[8]。胸部创伤以多处肋骨骨折居多，特别是合并多根多处肋骨骨折的“连枷胸”患者常因反常呼吸、血气胸、肺挫伤导致的氧饱和度下降收治入ICU。单纯面部创伤患者往往呼吸、循环稳定，仅需专科处理，ICU内收治的比例也相对较少。腹盆部创伤主要包括肝、胰、脾、肾等实质性脏器的破裂以及胃、肠、膀胱等空腔脏器的穿孔。腹部创伤伴有失血性休克的患者也需要入ICU治疗，闭合性腹部创伤的出血量往往难以评估，临床上主要通过生命体征及血红蛋白的动态变化进行监测。骨折是创伤最常见的症状，通常在ICU收治患者中，骨折只是其他致命性损伤的并发伤。对于血流动力学稳定的单纯性四肢骨折，同样也只需专科治疗。而骨盆骨折、股骨骨折出血量较大，当出现动脉断裂及活动性出血时，可早期行动脉栓塞术^[9]，待生命体征平稳后再行骨折内固定修复。ICU创伤患者也有相当一部分的体表损伤，目前VSD引流技术对于大面积及复杂创面感染的控制具有非常不错的效果^[10]。本研究显示，好转组患者的创伤部位数多于死亡及恶化组，而在各部位分类统计中，胸部外伤和四肢及骨盆骨折的比例差异有统计学意义，这也说明了很大一部分以胸部外伤及四肢多发性骨折为主的患者虽然损伤部位多，但经过相应处理后，预后往往较好。损伤部位数量不直接影响预后，而单一致命性损伤足以危及生命。

本研究中气道梗阻发生率较低，原因主要为误吸及痰液堵塞，加强气道管理是防治梗阻的有效措施^[11]。血气胸是胸部创伤最常见的早期并发症，其治疗的关键在于把握胸腔闭式引流及开胸手术指征^[12]。内环境紊乱见于各类创伤患者。失血、休克、补液、输血、升压等多种因素影响均可内环境平衡。严重创伤早期可出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍的“致死三联征”，此外一些特定部位的损伤也会影响到相应的内环境因素。部分颅脑损伤患者会出现尿崩症^[13]，部分脊髓损伤患者会出现体位性低血压及低钠血症^[14-15]，有研究发现创伤患者常伴有低钙血症，且严重低钙血症患者预后较差^[16]。休克也是创伤常见并发症之一，其治疗除了及时控制出血等原发病以外，目前提倡限制性液体复苏。Meta分析表明，与传统液体复苏相比，LFR能够有效减少失血性休克患者的病死率，并能降低凝血功能异常、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能衰竭（MODS）的发生率^[17]。限制性液体复苏能够有效减少内皮素（ET）、血管活性肠肽（VIP）等炎症因子的生成^[18]。创伤早期大量失血失液的低血容量性休克及晚期感染控制不佳时的感染性休克都会造成肾脏灌注不足，从而引起急性肾衰竭（ARF）。ARF的预防在于早期及时给予液体复苏，保证肾脏灌注，ARF治疗包括控制原发病及感染，维持内环境平衡，必要时行连续肾脏替代疗法进行治疗。ARDS可由肺挫伤等肺内因素引起，也可由休克、感染等肺外因素引起，创伤后大量补充晶体液同样也是引起ARDS的常见原因^[19]。急性呼吸窘迫综合征在ICU严重创伤患者中也有较高的发生率，对于肺水肿较严重的患者，适当较高的PEEP可以使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管的渗出，有利于水肿、炎症的消退以及ARDS的防治。目前一些治疗ARDS的辅助手段如俯卧位通气、体外膜肺氧合也被证明具有一定的效果^[20-21]。创伤性脓毒症的救治效果决定了严重创伤患者的晚期病死率，ICU内所有严重创伤患者特别是导管相关性感染的高危患者，都应当积极进行病原学送检，并检测PCT、内毒素、G试验等相关感染指标，同时做好ICU“三管”的管理^[22]，目前围绕脓毒症的研究很多, 但其救治成功率并未有明显提高, 成为困扰急危重症临床工作的一大问题^[23]。MODS是创伤最严重的并发症之一，一旦严重创伤患者病情控制不佳，进展为MODS，其病死率会大大增加。本研究中严重创伤进展为MODS的患者最终死亡及自动出院的比例高达58.4%，Logistic回归分析中它的RR值及95%CI为10.473（4.957~22.12），也是所有因素中最高的，因此早期对器官功能的保护及相关并发症的防治非常重要。

本研究选取的是ISS评分≥25分的严重创伤患者，这类患者大多存在至少一处危及生命的损伤。ISS评分仅仅反映了各解剖部位的伤情，而对于严重创伤患者的预后却缺乏评估价值，这与之前国内的相关报道结果类似^[24]。而APACHE Ⅱ评分结合了患者年龄、慢性病等基础生理情况，能较好地评价严重创伤患者预后，Logistic回归分析APACHE Ⅱ评分＞20分的RR值及95%CI为3.569（1.767~7.20）。好转组和死亡及恶化组相比在ICU天数上差异无统计学意义，而好转组总住院天数明显较多，其手术治疗比例也较高，这与创伤患者病情稳定后转入专科病房进行康复治疗及择期手术等后期处理相关。在ICU相应治疗方面，死亡及恶化组患者的机械通气、血液净化、心肺复苏比例均较高，而心肺复苏也作为Logistic回归分析的变量之一纳入了方程。创伤患者早期的呼吸心跳骤停与病情相关，早期及时的院前急救及有效的抢救措施能够大大改善这些患者的预后。而ICU内晚期的呼吸心搏停止往往是器官功能衰竭的终末期表现，心肺复苏[RR值及95%CI4.501（1.396~14.50）]并不能改变这部分患者整体病情的恶化趋势。