中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (1): 11-15
理想CPR(iCPR):我们的差距与希望
龚平     
116011 大连,大连医科大学附属第一医院急诊科

心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)确立近60年来,相关的医学研究取得了很多进展,尤其近20年基于复苏科学领域的最新证据而达成的美国心脏协会“CPR和心血管急救指南”(即国际CPR指南)每隔5年更新1次,极大地促进了全球CPR的培训和普及。然而,一项对1951至2008年间数据的Meta分析显示院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者的总体出院存活率仍然很低,2008年前的30年内几乎没明显变化(7.6%)[1]。北京市2012年OHCA患者神经功能良好的出院存活率仅1%(同期美国为8.3%)[2-3]。但美国一些地方却能成倍增长(如盐湖城2008至2014年间为16%[4],明尼苏达州2005至2009年间为19%[5])。明尼苏达大学的Segal等[6]认为,这些增长主要归因于基于最新国际CPR指南的现有措施“集束化”救治,为此他在最近的Resuscitation杂志上提出了“理想CPR”(ideal CPR, iCPR)的概念。

1 iCPR

Segal等[6]认为iCPR不应再将出院存活率的大幅提高寄托于单一技术的突破,而应将现有的新技术、新方法、新仪器、新治疗手段和其他新进展结合起来进行“集束化”救治。这个“集束化”救治方案最先由美国明尼苏达州的Lick于2005年施行的,即一个称为“take heart America(THA)”的CPR项目[5],把多种干预措施有效地结合起来(集束化),使出院存活率从2005年的8.5%增加到2009年的19%[5]。这个项目重点关注早期高质量的胸外按压、早期除颤、自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)后心脏骤停(cardiac arrest, CA)病因的鉴别和祛除,以及避免再次CA,尤其是全程记录并不断更新。这个成功经验引起关注并得到推广,且与国际CPR指南的“生存链”相互促进和发展。

2 iCPR所要求的关键要素 2.1 院前急救方面 2.1.1 高质量的胸外按压

尽可能减少中断时间的高质量胸外按压是iCPR的核心要素,这是因为ROSC率、出院生存率和神经功能预后均与高质量的胸外按压呈正相关[7-9]。除了Q-CPR实时反馈系统有助于提高胸外按压质量之外[10],高质量的胸外按压主要取决于以下几个方面。

(1)公众的CPR培训。CA绝大多数发生在医院外且旁边没有专业的急救人员,所以对公众进行CPR培训显得极为必要和迫切,由受过培训的第一目击者在“黄金4分钟”内现场进行CPR是取得良好结局的关键因素[8, 11]。近20年来发达国家对公众CPR培训和普及极为重视,甚至一些国家(如新加坡从1998年开始)还结合国际CPR指南制定适合自己的本地指南[12]。但一个严峻的现实是,我们作为一个经济快速发展的人口大国,公众CPR普及率却极低[13-14],CPR培训多在医院内部且效果也不乐观,社会上CPR培训的机构和形式也不规范且缺乏长效机制。值得注意的是,最近我们也发表了自己的CPR指南[15],且国内一些地方(如北京、广州、佛山等)开始引进美国心脏病协会的CPR培训体系。然而,缩短差距最佳的策略可能是借鉴国外的成熟经验并结合我国实际情况,首先由政府给予政策上的支持并制定相关法律法规,相关学(协)会发挥其引领、规范化和监督作用,由政府和(或)社会资助在全国范围内成立以社区或单位为基础的专人负责且规范的CPR培训机构,进行重点人群培训并逐步推广;实行CPR培训师认证制度、CPR证书有效期制和重复培训制度;培训形式多样化,比如除了常规形式培训外也可在机场设立用于自学CPR的亭子(配备CPR视频、模拟人和CPR质量反馈装置)[16],体育盛会上播放CPR超短视频[17]等;也要考虑年龄大、受教育程度低和低收入人群接受CPR培训的可能性较低以及女性在CPR时团队领导力差的特点而应采取针对性的培训策略[18-19]

(2)调度员指导的CPR。调度员指导的CPR(dispatcher-assisted CPR)能在专业人员到达现场前通过电话指导旁观者为OHCA患者提供即时且有效的旁观者CPR(bystander CPR)[20]。发达国家调度员指导的CPR已得到极大的重视和普及,可显著提高ROSC率、出院生存率和神经功能预后[21]。2017年11月国际复苏联合会对2015年国际CPR指南更新时强烈推荐调度员指导呼叫者对疑似OHCA成人进行单纯的胸外按压(chest compression-only CPR)[7]。但遗憾的是,我国调度员指导的CPR还未被重视和普及(仅苏州市和中山市120率先尝试),这可能是导致我国OHCA患者出院存活率极低的主要因素之一。

(3)机械胸外按压。虽然高质量的胸外按压倍受重视,但实际实施中与iCPR的要求差距很大,多项临床研究发现受过培训的非专业人员或专业人员也有50%以上的可能性达不到指南要求[6, 22]。机械胸外按压可提供稳定的高质量胸外按压,但由于准备使用时有可能延误或中断人工胸外按压,且临床实验中也没有证实任何一种胸外按压装置比徒手胸外按压更具优势,故2010和2015年国际CPR指南弱化了胸外按压装置的重要性,只建议在难以持续进行高质量人工胸外按压或危险及特殊条件下(如施救者人手有限、长时间CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室以及在ECMO治疗前)可替代人工胸外按压[23-25]。随着CPR相关的病理生理机制和按压装置机械设计等方面研究的逐步推进,这些缺陷有可能被克服并经受大样本临床试验的验证。

2.1.2 公众除颤计划

公众除颤(public access defibrillator, PAD)计划是指推广在公共场所安置自动体外除颤器(automatic external defibrillator, AED)并鼓励普通大众接受相关培训随时能使用AED的普及教育活动。它是iCPR的另一个核心要素,因为80%以上OHCA患者是由室颤引起的,而室颤必须由电除颤才能被纠正且随着时间延长电除颤效果越差(每拖延1 min成功率下降7%~10%)。目前高度自动化的AED操作很方便,受训后使用极少发生差错[26]。美国心脏协会针对AED放置的地点和数量建议患者倒地3 min内应有一个被培训过的施救者拿着AED赶到现场。

美国于1995年率先启动PAD计划并通过相关立法,经过20余年努力,实现了全国公共场所普及应用AED,使OHCA患者的出院存活率显著提高。然而,以前我国PAD计划并未引起政府的足够重视,即使有些大型运动场所和机场等配备了AED,却几乎无人会用,这也是导致我国OHCA患者出院存活率极低的另一个关键因素[13]。令人欣慰的是,2017年10月1日正式实施的《中华人民共和国民法总则》第184条规定可为自愿施救者免责(俗称“好人法”);另外我国一些地方(如上海市、深圳市等)已率先借鉴美国成熟的经验实施PAD计划。期待政府能在加强全国性立法执行力的基础上,发挥善于组织群众性运动的优势去普及CPR培训,同时能让AED像灭火器一样得到重视和广泛使用,这将是我国公众急救意识普及教育和生命安全保障的一个里程碑性提升,也是实现“健康中国2030”的一个重要体现。

2.2 院内救治方面 2.2.1 目标温度管理

32~36 ℃目标温度管理(即亚低温治疗)是目前唯一被临床证实能改善CA患者神经功能预后的措施,且已被国际CPR指南强烈推荐使用,故目标温度管理为iCPR必不可少的组成部分,而且开始越早越好且应至少维持24 h[24, 27]。目前国内外常用体表(ArcticSun 5000)和血管内(Coolguard 3000)降温,不再推荐院前快速输注冷盐水以诱导亚低温(因可增加患者肺水肿和再次CA的风险)[24]。尽管因其益处还未被充分认识和一些细节问题(如无收费标准)而在国内没得到推广,但已制定了我国的目标温度管理专家共识[28],并已在某些三甲医院开展。

2.2.2 经皮冠状动脉介入治疗

由于冠状动脉栓塞是引起或促使OHCA的最常见原因(80%以上),故紧急经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能显著改善预后[9, 24, 29]。对于可疑心源性OHCA及初始心电图显示ST段抬高的患者,2015年国际CPR指南推荐紧急冠脉造影;对于可疑心源性OHCA、初始心电图为非ST段抬高但持续昏迷的患者,仍可选择紧急冠脉造影[24]。近年来,随着我国大中型医院胸痛中心的成立,紧急冠脉造影和PCI将会得到推广;另外,国内逐渐兴起的直升机救援(如浙江大学附属第二医院)也将使在时间窗内尽快施行PCI成为可能。

2.2.3 体外心肺复苏

利用体外膜肺氧合(ECMO)辅助的CPR被称为体外心肺复苏(extracorporeal CPR, ECPR)。尽早实施ECPR可改善OHCA患者的ROSC率和神经功能预后[30-31]。由于ECPR费用昂贵,创伤大,需要一定的插管准备时间,故仅对患者很有利时才使用,如存在可逆病因(急性冠状动脉栓塞、大面积肺栓塞、顽固性室颤、深低温、心脏损伤、重度心肌炎、心肌病、充血性心力衰竭和药物中毒等)或等待心脏移植[9, 24]。近年来,国内一些三甲医院已利用ECPR成功抢救OHCA患者。另外,第一个国内成人ECPR专家共识也将发表,将利于ECPR在国内推广。

2.2.4 中药

随着中药现代化的发展,中药的多靶点作用机制和毒副作用少的优势日益显现出来,我国中医药可能为iCPR的“集束化”救治提供另一个有前景的选择[32]。李春盛教授团队发表于2017年8月Crit Care Med的国内首个有关中药治疗CPR后综合征的多中心RCT临床研究表明,中药参附注射液联合CPR后集束化治疗可显著改善临床预后[33],其机制可能与其改善CPR后脑代谢、调节T细胞免疫紊乱和凝血纤溶紊乱、通过上调心肌肌浆网Ca2+ATP酶改善心功能障碍等有关[34-37]。相信以后将会有更多的中药被挖掘出来加入到iCPR的“集束化”救治中来。

2.3 数据的收集和分析

随着现代科技的飞速发展和大数据时代数据平台的建立,一些先进科学技术为iCPR的“集束化”救治带来了以前无法想象的改变。美国弗吉尼亚州的里士满市较早地通过计算机分析既往的大数据预测出可能出现OHCA患者的地点和时间,以指导急救车在此附近巡逻,极大地缩短了OHCA患者倒地到施救的时间,大幅提高了ROSC率和出院存活率[38]。另外,目前全球定位系统和智能手机的广泛使用可实现全球定位系统定位OHCA患者附近的AED和受过CPR培训的人并通过手机通知其赶去施救,同时提供信息反馈和指导[39];也可实现预测运输中或医院内患者CA的发生以便于及时施救。更为重要的是iCPR所要求的全程数据记录、分析和反馈可从中找出差距以促进iCPR“集束化”救治的持续性质量改进。

iCPR中另一个需要关注的是基于Utstein模式下CA患者登记和CPR动物实验。近20年来欧美、日本等发达国家利用登记的大数据进行大量的临床回顾性研究,并进行了大量的相应的动物实验,在国际权威期刊上发表了一系列高质量的研究成果,掌握着CPR研究的话语权并主导着国际CPR指南的制定和发展。我国至今在CPR临床和基础研究的差距及对国际CPR指南近乎无贡献的尴尬处境可能均与此有关。令人欣喜的是,2017年10月山东齐鲁医院已率先牵头成立了中国的“心脏骤停与复苏研究协作网”,以及近3年成立了能进行规范化动物实验的首都医科大学李春盛教授的“北京市心肺脑复苏重点实验室”和中山大学孙逸仙纪念医院的“唐万春急危重症实验室”。期待这些努力能带动我国CPR临床和基础研究的快速发展并迎头赶上,在iCPR和国际CPR指南的更新中发出中国的声音。

3 结语

iCPR的关注点不同于现有的国际CPR指南,它更重视现有救治措施的“集束化”以改善出院存活率。毋庸置疑,基于目前OHCA患者结局较差,iCPR还远未理想,比如现实中国际CPR指南的执行程度并不乐观,且培训后CPR操作仍不理想[40-41];国际CPR指南也不完美,成人室颤和窒息两个完全不同病因引起的CA仍推荐类似的复苏方法[42];另外,多数国家对CPR研究资助相对不足[43]。从以上不足之处和文中所述及的诸多限制因素以及我国对此出现的诸多改变来看,iCPR既有美好的前景但也有很远的距离,仍然任重道远,还需要我们去不断完善。

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