目前我国已进入老龄化深化社会，跌倒是老年人面临的重要威胁之一，骨质疏松患者跌倒后导致脆性骨折风险较高，特别是胸腰椎椎体骨折和髋骨骨折^[1]。

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)的主要方法之一^[2]。由于双侧入路手术时间长、射线暴露多，所以单侧入路在临床中应用越来越广^[3]。但单侧穿刺入路存在穿破椎弓根内侧壁、损伤脊髓或神经根风险，特别在胸腰段椎弓根直径比较细、椎弓根长轴与椎体矢状面夹角较小的胸腰椎术中风险更大。单侧椎弓根旁外侧入路通过外移穿刺点、增加穿刺侧方倾角，达到单侧穿刺骨水泥双侧弥散，且减少术中椎弓根内侧壁和神经的损伤风险，本研究探讨胸腰段OVCF单侧椎弓根旁外侧入路其安全性及有效性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2014年9月到2016年9月，符合本研究纳入标准的胸腰段(T10-L2)OVCF患者40例，男11例，女29例，年龄61~83岁(69.9±6.3)岁，共48椎体，其中32例单椎体骨折，8例双椎体骨折，椎体分布：T10椎体7例，T11椎体10例，T12椎体11例，L1椎体12例，L2椎体8例。

1.2 纳入标准

老年患者(年龄≥60)有明确低能量外伤史；疼痛明显，疼痛视觉模拟评分(VAS)≥5分^[4]；X线、CT及MR证实胸腰段(T10-L2)椎体新鲜压缩性骨折，椎体高度丢失≤75%；QCT骨密度测定诊断为骨质疏松(T值 < -2.5)^[5]；且病史在14 d以内。

1.3 排除标准

良性或者恶性肿瘤造成的病理性骨折；椎体后壁骨折椎管占位或存在神经系统损伤病例；椎体高度丢失等于或超过正常椎体高度75%的病例；术前行临床检查，全身情况不能耐受手术或者存在手术禁忌病例；合并严重椎间盘突出、椎管狭窄等病例。

1.4 术前影像学测量

术前CT扫描重建，应用PACS系统的测量软件，选包含较宽椎弓根的水平扫描图像(图 1)，作椎体矢正中线和椎体后缘线，相交于C点，以矢正中线上椎体前中1/3的O点为穿刺靶点，椎弓根边界线L2、L3和L1、L4分别是于椎弓根内侧和外侧相切并平行于矢正中线，认为是正位透视片中“牛眼”的内外侧缘，A、B点是靶点与椎弓根内外侧缘相切连线与旁关节突外侧皮质的交点，线L5为完全在“牛眼”中建立的工作通道，显然此工作通道过不了矢正中线，如果考虑工作通道的直径，此通道的侧方倾角还要减小，穿刺靶点就更偏向于穿刺侧了。根据示意图，骨质的穿刺进针点应为A点和B点中点最安全有效，此进针点到矢正中线的距离约是椎管半径的两倍(进针点到椎体后缘线的距离与靶点到椎体后缘线距离大约相等也说明“两倍”的正确性)。进针点旁开的相对距离在术中相当有效，避免了透视中放大率的换算。

1.5 手术方法

患者俯卧位，腹部悬空，术前手法复位，C形臂X线机透视定位患椎，正位透视伤椎，要求棘突投影位于两侧椎弓根投影中点，完好或相对完好侧终板成一线影。根据术前CT测量的椎管及椎弓根直径，适当旁开“牛眼”外上或外侧2~5 mm，椎弓根直径越细旁开距离越大，在正位透视距矢正中线约2倍椎管半径的距离，适当增大穿刺外展角至30°左右，针尖在侧位透视到达椎体后缘时，正位透视针尖位于椎弓根投影内侧缘的外侧，针尖侧位到达椎体前中1/3，正位透视到达或跨越矢正中线，建立工作通道。球囊扩张，C型臂X线机间断透视监测下，逐步灌注骨水泥，避免骨水泥渗漏特别是椎管内渗漏。穿刺到位后球囊扩张前，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。骨水泥发热凝固后依续拔出套管，针眼皮肤缝一针，无菌敷料包扎。所有患者手术由同一个团队完成。

1.6 术后处理

平卧3 h，24 h后腰围保护下允许下床行走，避免弯腰及负重。术后常规抗骨质疏松治疗。

1.7 观察指标及疗效评价

测量术前、术后3 d和末次随访的椎体前缘高度、椎体Cobb角，记录视觉模拟评分法(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分^[6]，记录术后骨水泥弥散及渗漏情况。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 22软件进行统计学分析，计量资料均数±标准差(x±s)表示，对术前、术后3 d及末次随访的计量资料应用配对t检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者手术时间25~65min(36.75±8.14)min，每椎体骨水泥注入量3~6.5 ml(4.54±0.96)mL，所有患者术中术后未出现肺栓塞、过水泥过敏等严重并发症，术后腰痛症状缓解。术中穿刺过中线达42椎体，另6椎体因穿刺针尖到中线附近，所以术中未进一步调整，48椎体骨水泥弥散过中线达100%，术中骨水泥椎间隙渗漏5椎体，椎体前缘及侧缘渗漏5椎体，椎静脉渗漏1椎体，无椎管内渗漏，术中术后未出现神经根、脊髓损伤。对比术前，术后VAS和ODI明显改善，差异有统计学意义(P < 0.05)；椎体前缘高度、Cobb角明显恢复，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。

3 讨论

双侧椎弓根入路行椎体扩张后凸成形是PKP的经典操作方法，然而许多学者提出并证实单侧PKP能达到相同的临床疗效，甚至更好，且手术时间更短，术中射线暴露量更少^[3]。通过本研究，笔者发现单侧入路PKP均能迅速缓解疼痛，达到良好的临床效果。显而易见，单侧PKP对于骨折累计一侧椎弓根的患者更合适，对于邻近的双椎体或多椎体的OVCF患者，单侧入路能避免术中操作空间的上下影响，更能节约手术时间。

陈柏龄等^[7]研究表明，行单侧PKP时, 若骨水泥填充不过椎体中线时，则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧，此椎体在承受轴向载荷时造成椎体侧向压缩，而骨水泥填充过中线时，则两侧椎体刚度可同时得到显著强化，所以，单侧PKP使骨水泥在椎体内匀称分布是避免术后椎体侧方不稳压缩的关键。本研究单侧组所有患者的骨水泥弥散均过椎体矢正中线，在随访过程中，未发现椎体侧向压缩的病例。

杨智贤等^[8]依据CT扫描测量，胸腰椎以椎体正中线前、中1/3交界点为靶点的穿刺，穿刺外展角应保持在30°左右。王想福等^[9]测量胸腰椎单侧穿刺达到骨水泥双侧弥散外展角需28°~35°。胸腰段椎弓根较下腰椎横径窄，内倾较小，单纯增加穿刺的外展角会明显增加椎弓根内侧破壁的风险，谭中宝等^[10]研究表明对于椎弓根细小者单侧椎弓根途径穿刺往往难以保证手术的安全性。本研究单侧椎弓根旁外侧入路通过旁开进针点、增加穿刺时的外展角，达到对侧穿刺且避免穿刺进入椎管，为椎弓根细窄、椎弓根内倾角偏小的胸腰椎单侧穿刺提供了新的思路。

术前通过CT测量来规划术中穿刺路线，但术中是靠C型臂透视机，这会出现骨性标志定位偏差，且术中没有度量的参照，透视存在放大率的偏差，CT的规划有一定的局限。旁开2倍椎管半径，只要透视时棘突在椎体中间，即避免计算透视的放大率，又有统一的度量定位。

骨折处穿刺扩张有利于提高椎体高度的恢复、减轻疼痛、恢复功能，且具有较高的安全性^[11]，所以，术中还应根据椎体骨折的部位调整进针点旁开的上下位置，并增加尾倾角或头倾角使穿刺到达骨折处。穿刺到位后球囊扩张前，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，可预防肺脂肪栓塞引起的急性呼吸窘迫综合征^[12]及骨水泥植入综合征，本研究40例患者术中术后未出现相关并发症。

综上所述，对于胸腰段OVCF患者单侧入路PKP术能有效的缓解疼痛，改善生活质量，纠正脊柱畸形。单侧椎弓根旁外侧进针途径PKP术安全有效，能提高跨椎体中线穿刺的效率，且操作简单，初学者穿刺进入椎管的风险较小。