脑损伤指的是一种暴力作用于头部而造成的严重创伤, 病死率约4%~7%, 重度脑损伤病死率高达50%~60%^[1l]。这类患者的治疗关键在于如何更好地保护大脑组织, 预防并发症, 降低致残致死率。近几年亚低温治疗重型脑损伤以成为研究焦点，现已研究发现亚低温手段能减少大脑损伤, 保护脑组织, 促进恢复。本次临床研究实验发现亚低温联合高压氧治疗重型脑外伤后能更好减少继发性脑损伤的程度，最终提高患者的远期生活质量，现报道如下。

选择2014年1月至2015年6月收治南昌大学第三附属医院急危重症医学部的重型颅脑损伤患者。入选标准：①患者GCS评分5~8分的非手术治疗的；②既往无严重的血液系统、呼吸系统、内分泌系统、心血管系统及中枢神经系统疾病，不伴严重的复合伤和颅底骨折的患者为研究对象；③所选病例均为伤后8 h内入院。排除标准：①失血性休克、伴有严重心肺疾病、16岁以下儿童和70岁以上老年人；②在观察治疗过程中实施了手术治疗或死亡的患者排除在本研究之外。本次临床研究最后共入录样本量42例。随机分为治疗组和对照组，每组各21例。

男9例，女12例；年龄17~63岁，平均43.3岁。车祸伤14例，高处坠落伤6例，其他原因损伤1例。CT主要表现为广泛脑挫裂伤，其中合并颅骨骨折15例，合并硬膜下小血肿5例，合并硬膜外小血肿7例，合并脑干损伤1例，合并脑室内少量积血4例，上述多重合并者7例。

共21例，男13例，女8例; 年龄22~68岁，平均45.6岁。车祸伤17例，高处坠落伤2例，其他原因损伤2例。CT主要表现为广泛脑挫裂伤，其中合并颅骨骨折13例，合并硬膜下小血肿13例，合并硬膜外小血肿5例，合并脑干损伤0例，合并脑室内少量积血5例，多重合并者13例。两组在性别、年龄、脑出血和水肿程度、APACHEⅡ评分、GCS评分等方面差异均无统计学意义。

两组患者根据伤情给予脱水、重症监护、氧疗、冬眠疗法、气管切开、控制并发症等常规处理。在治疗观察过程中发现脑梗死者，给予扩容、解痉等处理。

对照组：给予常规处理后加用高压氧治疗(HBO)治疗: HBO治疗组患者入院后严密监测生命体征，24 h内复查头颅CT，情况稳定后于1~3 d内开始实施HBO治疗。在单人纯氧舱内以压缩纯氧气加压至0.2 MPa，加压20 min，稳压20 min，然后逐渐减压20 min出舱，10次为一疗程，均治疗3个疗程以上。

治疗组：在对照组治疗的基础上，行头部局部亚低温治疗，降温用轻度降温方法，头部置RC-2000 Ⅱ型医用电脑控温仪(吉林日成医用电子器材有限公司)，双侧颈部大动脉部位外敷冰袋，保持鼓膜温度在33.0~35.0℃[采用欧姆龙(OMRON)红外线耳式温度计(欧姆龙大连有限公司)测量鼓膜温度]；局部亚低温治疗时间大部分患者为48~72 h, 但个别患者因个体差异，治疗时间适当延长；复温逐步进行，先撤去冰袋，再撤去医用低温治疗仪，在室温下自然复温，复温速度每4~5 h复温1 ℃，对于烦躁患者采用咪达唑仑镇静处理，一般在24 h达正常体温。

分别于伤后第1天、15天、30天3个时间段行头颅CT检查：(1)根据多田公式^[2](血肿量=π/3×长×宽×高)计算颅内出血量和水肿体积，以反映继发性脑损害的程度，如有多个病灶，出血量和水肿体积为多个病灶体积之和；(2)于入院上述3个时间段对患者进行GCS评分，统计整过病程中出现脑梗死的例数，随访6个月后，进行GOS评分。

用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组之间比较均采用成组t检验，样本率的比较采用连续性校正的χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

一般资料两组患者的年龄、性别构成、脑出血和水肿程度、APACHEⅡ评分、GCS比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表 1。

组患者三个时间段出血量和水肿体积(表 2)及GCS(表 3)的比较，差异有统计学意义。入院后15 d和30 d，治疗组的出血量和水肿体积均小于对照组，特别是伤后15 d (P=0.003)。两组患者6个月后病情的比较(表 4~5)。两组患者入院当时第1天的GCS比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后15 d和30 d，治疗组GCS均高于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。

颅脑创伤后血脑屏障破坏是导致患者脑水肿和颅高压的最重要病理基础，也是导致颅脑创伤患者死残的重要原因之一^[3]。

近年来，国内外关于高压氧治疗重型颅脑损伤已有相当多的临床与基础研究^[4-5]，其对于治疗重型颅脑损伤的疗效也逐渐得到充分肯定。虽然研究表明，高压氧治疗能降低重型颅脑损伤患者的病死率，但却没有证据支持高压氧能增加预后良好的患者的比率。故现在越来越重视高压氧+(各种物理、化学措施与药物、活性因子等)的联合应用的疗效作用，寻找提高重型颅脑损伤治疗的远期疗效的简单廉价的方法。

亚低温是目前唯一在临床研究中证实有效的脑保护治疗措施，其在重型脑损伤治疗中将起到越来越重要的作用^[6]。大量实验研究发现，亚低温治疗能显著降低颅脑损伤的残死率、保护血脑屏障，防治继发性神经元损害^[7-10]。

亚低温能抑制介导的强效因子白三烯B4的生成有关，避免了由于内皮细胞收缩与内皮间隙增加而导致血脑屏障通透性增加，从而减轻脑水肿的发生，降低颅内压。叶心国等^[11]在亚低温条件下观察大鼠局灶性脑缺血-再灌流后不同时程脑组织中的细胞间黏附分子-1 (ICAM-1), 肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素1 (IL-1β)的动态变化, 发现亚低温干预能明显减轻缺血-再灌流后脑组织的炎症反应, 而炎症反应的抑制可能是其发挥脑保护作用的重要机制之一。亚低温的脑保护机制是复杂的，目前仍未完全阐明，有待于进一步的基础研究。

本研究采用在早期进行亚低温治疗+高压氧联合治疗重型脑损伤患者，发现一些更好的治疗效果，该联合治疗不仅能更快的减轻脑出血及脑水肿，而且患者6个月后的远期脑梗发生病例数远低于对照组，治疗组患者的GCS评分及GOS评分有显著地改善，能更好地减轻继发性脑损伤的程度。

美国研究人员发现36℃常温组脑缺血动物大脑半球血脑屏障明显破坏，30~33℃低温治疗的血脑屏障则完全正常^[12]。而王光伟等^[13]采用Feeney自由落体改良模型, 用老鼠建模却发现25℃水温是创伤性脑损伤局灶亚低温治疗的最佳灌流温度。目前临床上普遍认为将脑温控制在32~35℃范围内可减少临床并发症，又有最大限度的发挥亚低温的脑保护作用^[14]。近期国外研究表明亚低温治疗重型颅脑损伤并不十分乐观^[15]，其有效性尚未达成一致^[16]。亚低温治疗的临床研究结果的差异可能与纳入标准不严格、持续、复温速率、随访时间以及试验方案的设计和实施的差异有关，这需要对重型颅脑损伤患者进行分类研究以及形成一套完整的温度管理策略。本次临床研究在研究方法上可以进行更好的设计，如亚低温的治疗的时间窗、维持时间、治疗过程中怎样避免一些并发症的发生，这些问题值得继续深入研究。