急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning, AOPP)是临床急危重症，其起病急、病情进展快，发病率和病死率率居各类中毒的首位^[1-2]。并发呼吸衰竭和(或)循环衰竭是导致AOPP患者死亡的主要原因，死亡高峰期常在中毒24 h内及发病后的2~7 d。不同种类的有机磷农药由于其化学结构的不同，毒性、毒理、体内代谢等存在差异，中毒后临床表现有所不同，国外学者也认为不同的有机磷化合物中毒引发的器官功能不全并不完全相同^[3]，但国内也有学者认为有机磷农药中毒并发症的发生和毒物种类无明显相关^[4]。为进一步明确不同种类有机磷农药与AOPP并发症之间的关系，本研究对6类常见的有机磷农药急性中毒后早期(≤72 h)发生的常见并发症进行了对比，以期为今后临床治疗提供参考。

收集2008年7月至2015年12月期间解放军307医院急诊科收治的335例AOPP患者。入选标准：(1)口服上述六种有机磷农药中的任意一种且经血液毒物检测明确中毒种类；(2)服毒至本院就诊时间在24 h以内者；(3)72 h内有完整治疗。排除标准：既往有严重心、肺、肝、肾等疾病的患者。

根据血液毒物检测仪检测有机磷农药种类的不同，将335例患者分为6组，即急性甲拌磷中毒组(A组)、急性敌敌畏中毒组(B组)、急性氧乐果中毒组(C组)、急性乐果中毒组(D组)、急性辛硫磷中毒组(E组)及急性对硫磷中毒组(F组)。

各组有机磷农药中毒后均采用下述治疗方法：(1)常规治疗入院后均给予定时洗胃、导泻，使用特效解毒药阿托品和氯解磷定，达到阿托品化后逐渐减量阿托品。同时予营养支持，纠正水电解质、酸碱平衡和凝血功能紊乱，预防感染及上消化道出血，保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能。密切监测循环和呼吸功能，对休克患者进行液体复苏，补充胶体提高胶体渗透压，使用血管活性药物，维持血流动力学稳定；对呼吸衰竭患者，行气管插管及机械通气。(2)血液净化治疗对各组血液毒物浓度较大的患者行血液灌流(1次/d)，或联合连续性静脉-静脉血液滤过，停用标准：生命体征平稳，血胆碱酯酶呈上升趋势。

各组患者在发病24 h内完成血液毒物浓度、血胆碱酯酶、肝功能、肾功能、心肌标志物、凝血功能测定及心电图检查。入院后每日复查监测上述指标。观察各组患者呼吸心搏骤停(服毒后24 h内)和72 h内的病死率，以及急性呼吸衰竭、急性循环衰竭、脑水肿、MODS、肾脏损伤(BUN、Crea、尿量)、肝脏损伤(ALT、AST、ALB、TBIL)、心肌损伤(CK、CK-MB、ECG)、凝血异常(PLT、PT、APTT)、消化道出血、高淀粉酶血症、急性胰腺炎[SMY、超声和(或)CT]、毛细血管渗漏综合征(CLS)的发生率。

(1) 急性呼吸衰竭：①血气分析PaO₂ < 60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；PaO₂ < 60 mmHg、PaCO₂>50 mmHg；②呼吸困难，无创氧饱和度 < 90%^[11]。(2)急性循环衰竭：意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷)，充分补液后尿量仍＜0.5 mL/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2 s^[5]。(3)MODS^[6]。(4)肾脏损伤：48 h内Scr升高绝对值>25 μmol/L，或较中毒前上升>50%，或尿量 < 0.5 mL/(kg·h)持续6 h以上^[7]。(5)肝脏损伤：肝功能Childpugh分级^[8]。(6)心肌损伤：不同程度的胸闷、心悸、心前区不适等症状；心肌酶谱较正常值增高2倍以上；心电图呈异常改变，例如：ST-T改变、频发早搏、传导障碍等。符合其中两项即可^[9]。(7)毛细血管渗漏综合征(CLS)：存在脓毒症或外伤、中毒因素，全身性水肿，低蛋白血症，血压及中心静脉压均降低，体质量增加，血液浓缩^[10]。

使用PASW statistics 18软件分析系统处理结果，计量资料符合正态分布的以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布的以中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，选用单因素方差分析，多组独立样本采用秩和检验或χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

共有335例患者入选本研究，男性124例，女性211例。年龄14~77岁(35.8±15.8)岁。其中，A组77例、B组45例、C组126例、D组45例、E组33例、F组9例。各组患者的年龄分别为A组14~77岁(37.9±17.0)岁、B组14~76岁(42.2±17.4)岁、C组20~76岁(44.7±15.4)岁、D组14~76岁(44.5±17.4)岁、E组31~69岁(50.2±13.6)岁、F组18~68岁(35.1±17.1)岁。各组比较差异无统计学意义(P=0.091)，具有可比性。各组患者服毒至洗胃时间、血清胆碱酯酶、血液毒物浓度、中毒分级^[11]等资料见表 1。组间比较显示，各组患者在服毒至洗胃时间比较中P < 0.05，差异无统计学意义。D组患者的血液毒物浓度最高，血清胆碱酯酶列第二位，重度中毒比例位居第四；C组患者的血液毒物浓度排第三，血清胆碱酯酶列第三位，重度中毒比例最低；提示乐果、氧化乐果毒性低于其他农药，对血清胆碱酯酶的抑制较轻。

结果显示除脑水肿外，其他并发症和病死率组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；除B组(敌敌畏组)有3例死亡外，其余各组均无死亡；呼吸心搏骤停的发生率为敌敌畏组＞对硫磷组＞乐果组＞甲拌磷组＞氧乐果组＞辛硫磷组；急性循环衰竭的发生率为敌敌畏组＞乐果组＞辛硫磷组＞氧乐果组＞甲拌磷组＞对硫磷组；急性呼吸衰竭的发生率为甲拌磷组＞敌敌畏组=对硫磷组＞乐果组＞氧乐果组＞辛硫磷组；MODS的发生率为敌敌畏组＞对硫磷组＞甲拌磷组＞乐果组＞氧乐果组＞辛硫磷组。提示敌敌畏中毒的死亡风险最大，发生猝死、急性循环衰竭和MODS的几率最高；甲拌磷中毒后呼吸衰竭的发生率最高，但发生猝死、急性循环衰竭和MODS的可能性则较小；猝死、急性呼吸衰竭和MODS的发生率均列第二位为对硫磷中毒；乐果中毒较易发生急性循环衰竭，发生率排第二位；氧乐果、辛硫磷中毒除急性呼吸衰竭外发生其他危及生命的几率较小。见表 2。

结果显示凝血异常和CLS的发生率组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；凝血异常的发生率依次为敌敌畏组＞甲拌磷组＞对硫磷组＞乐果组＞辛硫磷组＞氧乐果组；CLS主要发生在敌敌畏中毒和甲拌磷中毒，发生率分别为11.1%和2.5%。而肝损伤、肾损伤、心肌损伤、消化道出血、急性胰腺炎的发生率组间比较差异无统计学意义，但高淀粉酶血症的总体发生率较高，为26.6%，6种有机磷农药均超过20%，而急性胰腺炎的总体发生率为14.3%，6种有机磷农药均超过10%。见表 3。

有机磷农药是一大类杀虫药，据不完全统计，世界上能合成的有机磷农药达数百种，其中大量生产的有四十余种。化学结构中由于取代基不同，各种有机磷农药毒性相差很大。AOPP的主要机理是有机磷农药与乙酰胆碱酯酶(AChE)结合后，形成磷酰化胆碱酯酶，使之失去水解乙酰胆碱的能力，导致体内大量乙酰胆碱蓄积，引起烟碱样、毒蕈碱样以及中枢神经系统症状。AOPP可产生多种并发症，中、重度患者常出现意识不清、呼吸衰竭和循环衰竭，最终因多器官功能受损出现MODS，虽经特效解毒剂、复能药物、血液净化等治疗，但重度中毒患者的病死率仍较高。国内外对有机磷农药中毒临床表现与农药种类的相关性报道不一，笔者在临床工作中发现不同种类的有机磷农药中毒的临床表现存在差异。本研究纳入的335例病例中有190例发生了并发症，并发症的总体发生率为56.7%。其中急性呼吸衰竭发生率最高为36.7%，其次是高淀粉酶血症(26.6%)、急性胰腺炎(14.3%)、急性循环衰竭(10.1%)，其余并发症均不到10%。急性呼吸衰竭是有机磷农药最常见的并发症，这与文献报道相符^[12]，提示AOPP后呼吸管理最为重要。一旦发生高淀粉酶血症应引起重视，因为有53.9%的可能性会并发胰腺损伤。那么每一种有机磷农药并发症的发病率是否相同？本研究据此对6种不同种类有机磷农药常出现的13种并发症进行统计分析。结果发现各组患者在脑水肿、肝损伤、肾损伤、心肌损伤、消化道出血、急性胰腺炎的发生率比较中差异无统计学意义，而在病死率和呼吸心搏骤停、急性呼吸衰竭、急性循环衰竭、MODS、凝血异常、CLS的发生率比较中差异有统计学意义。服毒后24 h内敌敌畏中毒发生呼吸心搏骤停的发生率高达17.8%，其次为对硫磷组(11.1%)，而辛硫磷组未有发生；服毒后72 h内死亡的病例仅见于敌敌畏组；急性循环衰竭多见于敌敌畏和乐果中毒；急性呼吸衰竭发生率超过40%的有甲拌磷组、敌敌畏组、对硫磷组和乐果组；凝血异常的发生率为9.6%，发生率超过10%的有敌敌畏组(24.4%)、甲拌磷组(11.6%)、对硫磷组(11.1%)；CLS仅见于敌敌畏组和甲拌磷组；MODS主要见于敌敌畏组和对硫磷组。可见不同种类的有机磷农药中毒的并发症并不完全相同。

通过以上比较发现敌敌畏组在总体病死率、呼吸心搏骤停、急性循环衰竭、凝血异常、MODS、CLS并发症的发病率中均最高。本研究敌敌畏组的中毒并发症特点为：常在中毒数小时内出现肺水肿、急性呼吸衰竭、急性循环衰竭、脑水肿、昏迷等，继而发生器官功能受损及衰竭。发生MODS时间为中毒后4.5~18.5 h，这与报道称AOPP致MODS常发生在中毒后24 h以内相一致。首发受累器官依次为呼吸系统(26.6%)、循环系统(26.6%)、神经系统(22.2%)、凝血系统(17.7%)、消化系统(13.3%)。也有学者认为肺和脑是AOPP致MODS者最常受累器官，AOPP后，迅速引起脑水肿及脑功能紊乱，同时中枢受到抑制、呼吸肌麻痹，出现呼吸功能紊乱，呼吸功能障碍导致脑缺血、缺氧, 进一步加重脑功能障碍^[13]。累及血液系统病死率高达81.2%，可能是AOPP导致组织器官损伤，机体缺氧，内环境紊乱，释放炎症介质及细胞因子增多引起凝血-纤溶平衡失调及血小板功能紊乱，造成凝血及出血现象，最终引发弥散性血管内凝血(DIC)，病死率高^[14]。在13例敌敌畏中毒并发MODS病例中，受累器官达3个以上的占100%，72 h内死亡的3例患者，均死于MODS。提示敌敌畏中毒并发MODS时间较早，受累器官较多，病死率高。对所有AOPP并发循环衰竭的患者回顾性分析，发现难以纠正的低血压病例常伴有多浆膜腔积液及血液浓缩，45例敌敌畏中毒者中有7例诊断CLS，提示敌敌畏易发生CLS。急性呼吸衰竭的发病率比较中甲拌磷组、敌敌畏组、乐果组、对硫磷组明显高于氧化乐果、辛硫磷组，这与王浩春等^[11]报道的甲拌磷、乐果、氧乐果中毒致急性呼吸衰竭的发生率明显高于敌敌畏和对硫磷的结果不同，可能与统计并发症的时间不同有关，但都提示了急性呼吸衰竭在不同有机磷农药中毒后发生率是不同的，并且甲拌磷中毒最易发生急性呼吸衰竭。这可能与甲拌磷在体内代谢缓慢，能够长时间、全面抑制胆碱酯酶有关。氧乐果、乐果组血毒物浓度最高，但对胆碱酯酶抑制最轻；乐果中毒较易发生急性循环衰竭，仅次于敌敌畏；氧乐果和辛硫磷中毒发生并发症的比例最少，而对硫磷中毒风险则较高，并发猝死、急性呼吸衰竭和MODS的发生率均列第二位。

按有机磷农药毒性分类^[15]，甲拌磷属剧毒类，对硫磷、辛硫磷为高毒类，敌敌畏、氧乐果、乐果为中等毒类，这显然与本研究结果不符。提示针对不同种类的有机磷农药尚需开展进一步的研究。综上所述，本研究所涉及的6种有机磷农药中毒引起的并发症发生率并不完全相同，临床救治中应有所侧重。