院外心搏呼吸骤停（cardiac arrest, CA）占整个CA的50%~70%以上，是成人死亡的重要原因之一^[1]。心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是抢救CA患者的重要手段，从基础生命支持的实施以及便捷性上讲，施救者的双手永远是第一首选^[2]，“任何人在任何地点”都可以开始CPR操作，并且CPR质量的高低直接决定了患者的预后^[3-4]。然而，我国院外CA患者在专业人员赶到之前得到目击者/旁观者CPR的比率还很低^[5]；能按指南要求高质量正确实施CPR的比例更是少之又少^[6-7]。我们选择徐州医科大学的在校大学生作为CPR培训的学员，观察CPR教学效果，发现存在的问题及对策，为在公众中推广并使之正确掌握CPR技术提供依据。

1 资料与方法 1.1 考核对象

徐州医科大学2016年大四与大五两个年级的部分本科生，入选学生首先接受正规的CPR培训。

1.2 培训及考核方法

模拟院外CA场景，CPR对象为心肺复苏模拟人，以《2015版心肺复苏指南》为依据，分别开展理论教学、观看录像、实际操作，2~7 d后考核^[8]，按《指南》的要求将CPR分解为“操作准备，评估患者，操作要点，CPR结果判断”四个部分制定评分细则^[8-9](见表 2)，由经过考核培训具有高级职称的急诊科老师考核大学生掌握初级CPR的情况^[10]。分析本科生CPR考核成绩总体情况，并比较两组学生的CPR总成绩、及CPR各个分解部分成绩的差异，进而为CPR的教学提出整改意见和建议。

1.3 结果评判

按得分≥90分者为完全掌握；80~90分者为基本掌握；70~80分者为合格；60~70分者为及格；＜60分者为不合格。

1.4 统计学方法

结果以绝对值、率、或者构成比表示，采用SPSS 16.0统计软件进行χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

参加本次教学考核的学生共346人，其中大四学生166人（男生77人，女生89人），大五学生180人（男87人，女生93人），两组学生性别构成比差异无统计学意义。

2.2 大四、大五两组学生CPR考核总体情况比较

两组学生中完全掌握、基本掌握、合格、及格和不及格者的人数，两组之间差异无统计学意义；两组中女生的考核结果优于男生，但差异无统计学意义。（见表 1）

2.3 大四、大五两组学生考核CPR分解部分扣分情况比较

CPR考核分为“操作准备、评估患者、操作要点、CPR结果判断”等四个部分。两组学生四个部分的扣分情况比较、以及男生和女生之间扣分情况的比较，差异均无统计学意义。但两年级组内中“操作要点”部分扣分人次均明显高于其他三个部分，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而两组中“操作准备”部分扣分人次均明显低于其他三个部分，差异也均有统计学意义（P < 0.05），见图 1。

2.4 大四、大五两组学生考核CPR分解部分中“评估患者”扣分情况比较

“评估患者”包括“评估环境、评估颈动脉搏动、评估呼吸、呼救”四部分。每个部分中大四、大五两组学生扣分人次的构成比相比较差异无统计学意义。

两年级组内比较显示：“评估颈动脉搏动”和“评估呼吸”部分扣分人次明显高于“评估环境”与“呼救”两个部分，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而“评估颈动脉搏动”部分与“评估呼吸”部分扣分人次差异均无统计学意义，见图 2。

2.5 大四、大五两组学生考核CPR分解部分中“操作要点”扣分情况比较

“操作要点”部分包括：“患者放置位置，按压部位，按压手法，按压幅度，按压放松时间比，按压频率，开放气道，人工呼吸，按压与呼吸比，以及按压后再次判断”10个部分，每个部分中大四、大五两组学生扣分人次的构成比相比较差异无统计学意义。

组内比较显示：“按压幅度”扣分人次构成比均显著高于其他各部分扣分人次构成比（P均 < 0.05）；“按压部位”、“按压手法”、“按压放松时间比”、“按压频率”扣分人次的构成比之间相互比较差异无统计学意义；“患者放置位置”、“按压呼吸比”、“按压后再次判断”扣分人次的构成比之间相互比较差异无统计学意义，见图 3。

2.6 大四、大五两组学生考核CPR分解部分中“复苏结果”扣分情况

“复苏结果”部分又包括：“触摸大动脉，判断呼吸，观察瞳孔，观察皮肤黏膜”4个部分，每个部分中大四、大五两组学生扣分人次的构成比相比较差异无统计学意义，见图 3。

两年级组内比较显示：“观察皮肤黏膜”扣分人次构成比均显著高于“触摸大动脉，判断呼吸”部分扣分人次构成比（P < 0.05）。“观察瞳孔”扣分人次构成比均显著高于“触摸大动脉”部分扣分人次构成比（P < 0.05）。大五学生中“观察瞳孔”扣分人次构成比显著高于“判断呼吸”部分扣分人次构成比（P<0.05），见图 4。

3 讨论

CPR是抢救CA的重要手段，教学的目的不仅是让学生掌握CPR的知识与技巧，更主要的是让其能够在实践中应用^[11]，在本次考核中，虽然参与考核者的总体及格率在80%以上，基本达到了教学目的与要求，并与国外类似研究相关报道一致^[8-9]，但对于我国医学生来说，还应有更高的要求，这既是专业需要，也是为全社会推广该技术的需要^[12]，目前，对于如何提高CPR教学质量还需深入研究^[13]，为此要求我们认真分析学生未能熟练掌握CPR的原因。

首先，考核中发现，一些学生对CPR的整个流程比较生疏，在比较容易掌握的“操作前准备”与“复苏后判断”部分也有失分现象，个别考生未按要求做5个循环，有的按压不到30次即开始吹气；有的未按规范要求给予口对口吹气，甚至还有戴口罩进行口对口呼吸，等等。表现出对考核存在无所谓、应付差事的态度。分析其中部分原因可能是，目前包括高校在内的整个社会对于CPR的意义宣传不够，教学中对于CPR的作用、意义讲解也较少，一些人没有认识到尽快开展CPR对于挽救CA患者生命的重要性。另外，一些学生认为自己将来不干急诊，不需要掌握CPR，特别是男生，多数对外科专业兴趣浓厚，忽视CPR技术的学习掌握。因此，需要高校以及在全社会大力宣传、推广CPR技术，并使学生参与其中，使学生感受到掌握该技术的使命感和荣誉感，教学中可列举实例讲解CPR的作用、意义，以及没有及时给予CPR的反面典型病例，从而促进学生积极主动学习CPR。

其次，本考核中发现的突出问题是学生对《指南》理解不够，在“操作要点”部分扣分人次达90%以上，多数学生在“按压部位、幅度、频率、呼吸”部分失分。其原因可能是对确定按压“部位、幅度、频率、呼吸”等参数的理论依据没有理解掌握，在操作时只能是简单的模仿，同时也可能与部分学生的自身条件不便于做CPR有关，如性别、体质量、身高、手臂长度等等^[6]，如一些女生在第一、二个循环中按压幅度、部位比较规范，而第三个以后按压的幅度、频率则没有达到《指南》要求，也有一些身材矮小或高大的同学由于自身条件造成按压不规范导致扣分。造成这一现象的原因可能是，教学中对于CPR确定的各个指标的原因、机制、目的、作用，特别是新版《指南》对于频率、幅度更改的原因讲解不够深入，没有从病理生理角度、从防治并发症的角度深入讲解，未能使学生“知其然、亦知其所以然”。同时，还应针对一些特殊身材的同学考试时适当调整模拟人的体位等等^[6]。

另外，本次考核中，两个年级学生的总体成绩并没有明显差别，这可能与两个年级学生，特别是高年级学习缺乏反复操作训练、考核有关^{[7, 14]}。部分学生仅在考核前观看教学录像后应付考核，没能掌握CPR中的重要细节，甚至没有掌握如何判断CA，而CA的正确判断对于启动急救医疗系统非常关键，甚至决定着CPR是否成功^[15]，如有的学生判断大动脉搏动时手法不正确，口对口呼吸时不捏鼻等等。同时，还可能与目前CPR教学总体上过于简单、枯燥，重形式、缺乏内涵有关，缺乏针对院外、院内CA不同情况分别讲解，缺少教学与实践相结合、特别是与临床相结合进行讲解、训练^[9]。因此，教学中应站在更高的层面上，建立更加全面、科学的CPR教育、培训，让学生真正掌握高质量的CPR技术。

最后，教学中还需细化、优化培训考核体系^{[16, 17]}，如目前的评分标准，尚未充分反映出CPR的重点、要点。由于院外CA的常见原因为心源性，因此在CPR中，更加强调胸外按压^[18]，而目前的评分细则中这一部分的权重偏低，应在以后的考核标准中给予优化。新版《指南》建议在培训中使用高仿真模型—CPR反馈装置，通过引入相应传感器对按压过程的参数进行实时监测反馈，有助于培训对象复苏技能的提高^[19]，但也有文献认为高仿真模型比较适用于有一定基础的学生，对于初学者并不能明显提高技能^[20]。

总之，如何进行CPR教学还需深入研究探讨。应在全社会建立推广学习CPR的良好氛围，严格按照新版《指南》要求，建立科学、完善的教学培训体系，并进行持续的质量改进，优化CPR教学、考核流程可能有助于促进学生掌握CPR技能^[21]，政府也应制定相应的政策鼓励公众参与CPR，将有助于CPR技术在全社会的推广应用，进而改善CA患者的预后^[22]。