心脏骤停(cardiac arrest, CA)病死率和致残率很高，严重威胁人类健康。院内CA(in-hospital CA，IHCA)患者CPR进行10 min累计恢复自主循环(return of spontaneous circulation, ROSC)的比例是21.7%，CPR进行30 min累计ROSC的比例是42.5%，总的累计ROSC比例为48.5%^[1]。院外CA(out-of-hospital CA，OHCA)患者CPR进行10 min后能够出院且改良Rankin评分能达到0~3分的概率小于3%，如果CPR进行了30 min，则该概率下降到0.5%以下^[2]。文献报道，体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)能够将CA患者总的生存率提高至26%~50%，40%的患者神经功能预后良好，CPC(cerebral performance category, CPC)可以达到1~2级^[3-4]。2015年AHA心肺复苏指南中建议：在能够快速施ECPR的医疗机构中，对于存在可逆病因的心脏骤停患者，可以为这些患者实施ECPR^[5]，证据级别Ⅱb级。由于ECPR实施的复杂性和高额的医疗消耗，临床医生在选择患者时除考虑ECPR的适应证和禁忌证，同时要重点考虑和评估此类患者可能的预后。因此，了解ECPR的心脏骤停患者预后的影响因素，有助于使临床医生了解风险和获益比，指导临床决策，从而提高使用ECPR的有效性。本文回顾ECPR的相关研究，对ECPR术后患者的预后影响因素进行论述，期望对临床开展体外心肺复苏技术或评估预后提供一定指导。

1 年龄

高龄患者通常基础疾病多，且心、肺、脑对长时间缺血缺氧的耐受性较低，ECPR的使用后并发症较多。因此，高龄患者进行ECPR的预后不佳，既往ECPR相关研究纳入成人患者的年龄大多在18~75岁。Truby等^[6]研究认为ECPR患者的年龄在出院组与非出院组间存在明显差异(50.4岁vs. 60.5岁)，年龄是CA患者能够出院重要的预后因素(OR=1.05)。然而Haas等^[7]对ELSO登记的217例ECPR的院外CA患者的研究表明，年龄并不是预后不良的独立预测因素，甚至有87岁的高龄患者经过ECPR复苏之后存活的报道，因此，年龄不能独立作为禁忌证或者预后评估的独立因素。

2 性别

Haas等^[7]研究发现，男性OHCA患者的出院存活率明显低于女性(24.1% vs. 38.9%), 男性是ECPR患者预后差的独立危险因素，OR值为2.1。Dabety等^[8]meta分析也发现，在OHCA进行ECPR复苏的患者中，女性的出院存活率较男性高。因此，男性是ECPR患者预后不佳的独立危险因素。

3 心肺复苏的开始时间及持续时间

患者CA后及早进行CPR能提高自主循环恢复的概率，高效而持续的CPR能够提供部分心肺脑血液灌注，改善CA患者预后。但传统CPR仅能提供20%~30%脑组织灌注，因此，CPR开始时间太迟或持续时间过长均影响ECPR患者的转归。医护人员可及时发现IHCA并快速启动CPR。对OHCA而言，从CA到开始基础生命支持的时间短是预后良好的独立预测因素，该时间小于5 min则提示预后良好，敏感度为85.7%，特异度为52.1%^[9]。OHCA发生时有目击者或有旁观者进行CPR，是OHCA进行ECPR的保护性预后因素^[10]。Haneya等^[11]研究发现非心脏术后的CA患者使用ECPR后，出院组CPR持续时间短于死亡组(36 min vs. 59 min, P=0.03)。ECPR患者CPR持续时间为30 min、60 min、90 min，存活率分别为50%、30%、10%^[12]。因此，在进行CPR的同时需要对患者是否需要实施体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)进行及时评估，如可能为难治性CA，需及早联系ECMO团队并实施ECPR。

4 体外膜肺氧合的开始时间

临床医师需把握ECMO开始的时间，这对于ECPR是否成功具有重要意义。ECMO的开始时间与进行ECPR的决策时间以及ECMO团队上机的熟练程度等相关。从入院到ECMO转机(door-to-ECMO, DTE)时间≤60 min是CA患者能够生存的预后因素^[13]。实施ECPR的理想时间应该在实施CPR 30 min左右，但是一般不能超过60 min。Dong等^[14]报道从猝死到ECPR开始的时间在60.5 min内，预测复苏成功的敏感度为47.8%，特异性为88.9%。60.5 min前后CA患者的病死率存在明显差异。如果CA患者通过传统措施恢复ROSC的概率较低，则需要在10 min内开始并在15 min内完成临床决策，以求在允许时间窗内完成ECPR^[15]。

5 心脏骤停的初始心律

目前对于初始心律对ECPR结局预后的影响尚无一致看法。Kagawa等的研究显示初始心律为室颤/室速、无脉性电活动及窦性停搏脱离ECMO的概率分别为52%、42%、43%，30 d生存率分别为30%、6%、0%，神经系统结局良好的概率分别为22%、3%、0%，室颤/室速组与其他两组有明显差异。但ECPR患者通过建立通道并开始体外循环，心脑循环就能即刻恢复，同时消除了复苏后的低流量循环状态。ECMO能够提高心脏血液灌流并促进心脏功能恢复，恢复自主心律，促进可除颤心律对除颤的敏感性。初始心律对ECPR预后的影响可能不太显著。因此，需要进行大规模随机对照试验进行研究分析。

6 ECMO启动后外周动脉血压

动脉血压是血流动力学方面的重要参数。Park等^[16]的研究显示接受ECPR的患者在ECMO转机后6 h内平均收缩压存活组高于非存活组(95.8 mmHg vs. 79.4 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa), 脱机组高于非脱机组(90.7 mmHg vs. 72.1 mmHg)，ECMO转机6 h内平均动脉压存活组高于非存活组(39.6 mmHg vs. 28.1 mmHg)，脱机组也高于非脱机组(37.9 mmHg vs. 25.3 mmHg)，ECMO转机6 h平均动脉压小于30 mmHg是院内死亡和脱机失败的唯一血流动力学方面的预测因素。

7 脏器功能及组织代谢标志物

① 肾功能。CA后部分患者因肾脏缺血可能出现急性肾损伤，进而导致水钠潴留、加重电解质及酸碱失衡，是ECPR的不良预后因素。实施ECMO的前24 h内尿量小于0.5 mL/(kg·h)或ECPR前BUN、血清肌酐浓度升高，提示EPCR的结局不佳^[17-18]。

② pH。pH反映CA后组织缺血缺氧的程度和持续时间。静脉血pH值大于6.881对神经系统良好预后的敏感度及特异度最高，pH小于6.881的阴性预测值为100%^[19]。Melvin^[20]发现pH大于7.25的生存概率较高，如果pH小于7.0，则生存的可能性几乎为0。

③ 乳酸浓度。血液中乳酸含量反映末梢组织血液灌注的程度。基础乳酸升高是ECPR患者30 d内死亡的预测因素^[21]。ECPR存活患者ECMO转机后12 h及24 h乳酸浓度较死亡患者明显降低，提示乳酸浓度的动态改变可能与预后相关^[22]。

④ 氧分压。患者入院时动脉血氧分压(PaO₂)在55~225 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)大于36 mmHg是ECPR患者能够出院及神经功能恢复良好的预测因素^[23]。Ehara等^[24]发现脑组织局部氧饱和度在ECPR前后无明显变化则提示患者神经系统预后良好。

⑤ 神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)。难治性CA的结局取决于脑组织缺氧性损害的程度。猝死后NSE峰值可以反映缺血缺氧性脑病的严重程度。目前认为NSE可能是ECPR患者神经功能的预测因素。ECPR患者72 h NSE浓度大于57.9 μg/L，且曲线下面积大于0.6，则神经系统的预后不佳(CPC评分3~5，敏感度60%，特异度100%)^[25]。

8 急性生理学及慢性健康状况∏评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)或全身性感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment, SOFA)

APACHⅡ评分及SOFA评分已广泛应用于描述脓毒症、多器官功能障碍综合征等危重症的一系列并发症，在一定程度上与病死率相关。研究发现APACHE Ⅱ评分≥22分是ECPR患者院内死亡的独立预测因素^[26]。ECMO开始后SOFA评分≤14分是ECPR患者存活至出院的预测因素^[27]。

9 ECPR的并发症

实施ECPR后可出现机械相关并发症和患者机体本身的并发症，前者如气体栓塞、管道故障、溶血、管路易位等，机械相关并发症发生率在8.8%。后者如下肢静脉缺血、血气胸、感染、消化道出血、心肌顿抑、脏器功能障碍等，发生率在2%~50%不等。一项国内研究发现急性肾损伤是ECPR的不良预后因素^[22]。

综上所述，CA患者实施ECPR后的预后存在多个影响因素，男性、复苏开始时间、door-to-ECMO时间、复苏后患者外周动脉压、代谢标志物、脏器功能不全等，均是ECPR患者预后不良的影响因素。目前ECPR在CA患者中的应用尚处于初期阶段，尚未在临床广泛开展，有待大规模前瞻性随机对照试验对多个因素进行综合评价，并建立有效的临床模型。因此，CA患者是否实施ECPR及实施后ECPR的预后评估，需要临床医师权衡ECPR的获益和风险。