大型综合医院门急诊量大、住院患者多、院内疑难危重患者的比例远高于专科及一般医疗机构。重症监护室(ICU)是最高等级的治疗场所，是医院最为宝贵的医疗资源之一。ICU患者的诊疗质量和抢救成功率一直以来都是医务人员及医院管理者关注的重点，但在ICU区域以外仍有大量病重或面临病情恶化风险的患者。国外研究证实，患者在经历明显临床衰退之前会出现早期警示体征^[1]，如心率异常、呼吸频速及节律改变等警告信号，但这些信号却往往被忽视，仅1/4会被护士察觉、重视并汇报给医生^[2]，从而使很多患者失去了得到有效抢救的机会。因此，为了减少早期病情恶化的住院患者在普通病房抢救失败，甚至产生严重不良后果，欧美国家提出组建院内重症快速反应小组(critical care rapid response team，CCRRT)，核心是将医疗干预的位点前移，在患者暂未发生病情突变的时候即早期识别可能发生的病情变化并给予预警及医疗干预。本文结合国内外研究现状及CCRRT在我院开展情况进行论述，以期为国内其他医院提供经验和借鉴。

1 快速反应系统的概念及组成

快速反应系统(rapid response system，RRS)是医院对于如何识别和管理风险与恶化患者的多学科合作的院内系统。完整的RRS由四部分组成：第一部分为传入支，用于识别患者临床恶化状况并启动系统，包括启动标准、启动方法及运行机制等；第二部分是传出支，是对传入支的应用，包括人员、技术与设备等；第三部分是患者安全和质量改进，通过收集和分析相关资料进行回顾分析、反馈评价，提出整改；第四部分为行政管理，负责合理分配资源，团队成员的任命、员工的培训及购置相关医疗设备^[3]。基于RRS的完整体系，实施CCRRT的关键在于确定合适的团队成员、配备相应的设施设备及药品、制定科学的启动标准以及高效的运行机制，并在实施过程中不断改进。

2 CCRRT的体系构建 2.1 人员构成

国外有文献报道，CCRRT人员构成通常包括麻醉主治医师、ICU主治医师、内科住院医师和ICU护士^[4]。人员构成在不同的研究中有所差异，Jones等^[5-6]认为CCRRT应由麻醉科、ICU、CCU及急诊科医师和护士组成，其中至少包含1名内科医师和护士，还可包含1名临床药师。国内研究显示CCRRT主要由重症医学科医师和护士组成，有的还包括临床药师及临床麻醉师^[2]。我院CCRRT团队成员由院内重症医学科各病区值班二唤及以上医师、护士组成，全院CCRRT共有5个小组，分别负责院内不同区域。团队成员具备熟练的抢救技能，须经院内ACLS培训并通过考核后方可上岗，并每两年接受复训。

2.2 设备配备

澳大利亚CCRRT配备便携式心电监护仪、脉搏氧饱和监护仪、氧气传输系统、血压计、听诊器及静脉输液工具等^[7]；国内有文献指出，CCRRT必须配备多功能除颤仪(包括除颤、心电监护、血氧饱和度、血压、心电图等)，便携式呼吸机、吸引器、血气分析仪、气管插管、简易呼吸皮囊或便携式呼吸机、复苏用药等^[2]。我院在CCRRT的物品配置方面，标配便携抢救箱，包括呼吸皮囊、气管插管、喉镜、注射器及急救常用药品等。

2.3 启动标准

早在20世纪90年代中期，英国引进了采用生理参数观察的“呼叫标准”，主要为可在病床边测量到的常规生理指标，如心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等方面作为识别潜在危重症患者的方法^[8-9]，亦有文献提示澳大利亚呼叫标准是基于异常的重要指标或其他重要临床变化，如呼吸频率改变、出血或无法控制的癫痫等^[3]；Duncan等^[10]提出了儿童CCRRT的启动标准应包含心率、收缩压、脉搏、毛细血管再充盈时间、呼吸频率、氧气支持治疗、氧饱和度、体温、意识状态、呼吸状态等指标。国内黄英姿等^[2]和庄一渝等^[11]提出CCRRT启动标准包括呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的重要临床表现和体征变化。林良友和林海燕^[12]研究的改良型早期预警系统评分标准中也包含心率、收缩压、呼吸频率、体温及意识等方面。汪芳等^[13]根据老年人群的病理生理特点及长期实践制定的呼叫标准包括呼吸、循环、意识状态、血糖、呕吐、跌倒6项内容。我院综合国内外的相关研究报道的监测指标，分别制定了成人版和儿童版的病情早期识别指标启动标准，启动的指标主要包含呼吸频率、氧饱和度、血压、心率、尿量、意识水平等。

2.4 运行机制

CCRRT有别于传统抢救小组，在患者心搏骤停前的“灰色区域”即介入协助处理。Jones等^[4]将传统急救小组与CCRRT进行比较后发现，两者在呼叫标准、评估和处理条件、团队人员组成、呼叫率及院内病死率等方面有所差别(表 1)。欧洲急救指南中已将RRS作为院内急救的基本内容^[14]。国外有文献报道CCRRT运行模式^[7]，医院管理层对全院员工进行CCRRT启动标准的培训，并在所有病房的显要位置张贴启动指标，一旦观察到住院患者出现异常，任何工作人员均可通过院内系统呼叫CCRRT。CCRRT小组在不同时间段响应的时间略有差异，正常工作时间段即刻响应，其他时间段响应时间一般在15~30 min。国内外的CCRRT运行模式基本相似，国内研究显示，医院不仅对医护人员进行CCRRT启动标准培训，而且还将CCRRT相关知识纳入护士急救能力考核^[15]。我院对全院医护人员进行CCRRT启动标准的培训，明确CCRRT的作用和运行机制，同时在所有非重症监护单元护士站醒目位置张贴CCRRT启动标准，一旦观察到患者有“病情早期识别标准”中的任何一项表现，医护人员均可通过医院内部的广播系统呼叫CCRRT，呼叫方法：拨打院内应急电话665555，报告内容为“发生地点+RRT”，接线人员接到电话并复述确认后在院内广播，负责相应区域的CCRRT成员在听到广播后10 min内达到患者身边对其进行评估与处理，并与患者的主管医护人员沟通，协助患者相关后续处理。

3 CCRRT的研究进展

近年来，早期识别医院ICU以外重症患者，建立有效的预警干预体系已成为医疗行业全球性的共识。被视为全球医院管理“金标准”的国际联合认证委员会(Joint Commission International, JCI)医院评审标准(第五版)也正式将“患者病情变化的识别”作为专项评审内容。RRS在美国及其他一些国家早已启用^{[4, 16-17]}，欧美等国家院内CCRRT在院内重症患者早期识别预警中发挥了重要作用。国外文献报道，院内发生呼吸、心搏骤停的住院患者中，约85%的患者在心搏骤停前8 h可观察到部分恶化的生理指标，其中部分导致患者呼吸、心搏骤停的病理生理过程是可逆的，早期实施积极干预可预防病情恶化，改善预后^[4]。澳大利亚在2000年住院患者猝死率为2.4/1 000，经过早期干预、识别后的住院患者猝死率每年下降24%，直至2005年猝死率降至0.66/1 000^[18]。国外研究还发现，猝死患者接受除颤、心肺复苏的时间与存活机会成反比，即接受除颤、心肺复苏时间越短，存活机会越大，约74%的患者在3 min内得到心肺复苏后可存活，3 min后患者存活率下降至49%^[19]。延迟和错误的诊断、非积极有效的治疗和处理，可明显降低院内心脏骤停抢救成功率。国外一项历时八年涉及多家医疗机构的研究证实，CCRRT能够降低23%的院内病死率^[3]。Jones等^[3]用Meta分析进行系统回顾后发现，CCRRT不仅能够减少院内心搏骤停的发生率及院内病死率，同时还可提高患者终末期的照护质量。另有研究显示，由于CCRRT的积极干预，院内心搏骤停发生率下降33.8%，约每17个呼叫CCRRT后，可避免1个心脏骤停事件^[20]。Mackintosh等^[21]的前瞻性研究发现，启动CCRRT后，住院患者心搏骤停发生率下降了近2/3，且心肺复苏后存活患者的ICU住院时间明显缩短，降低了患者住院费用。澳大利亚Chen等^[22]的一项从2002年至2008年覆盖150万患者的调查研究，将实行CCRRT的医院与未实行CCRRT的医院进行比较，结果发现前者使患者心搏骤停发生率降低了50%，与心搏骤停相关的病死率降低了40%，医院整体病死率降低了6%。国内某三甲医院于2012年建立并运行RRS，运行结果已证实CCRRT能缩短住院患者病情变化入住ICU时间、减少住院患者病情变化转入ICU的几率及减少院内心肺复苏几率^[15]。

4 CCRRT在本院的应用

本院于2012年建立了院内紧急呼叫系统，适用于院内患者发生突然意识丧失、急性循环或呼吸功能严重障碍等危及生命征象的紧急抢救。2015年JCI医院评审标准(第五版)中提出新标准“临床人员训练有素、能够识别和应对患者的病情变化”，根据标准及衡量要素，由医务部牵头制定院内《病情早期识别预警系统管理规范》，并建立重症快速反应小组，适用于除急诊、重症监护单元外的全院患者。CCRRT采用24 h值班的岗位负责制，接到呼叫电话后10 min内到达患者身边进行评估与处理。但凡启动CCRRT，小组成员需填写“启动重症快速反应小组(CCRRT)资料收集表”，同时医护人员在病程记录中记录。资料收集表内容包括：患者一般资料、CCRRT呼叫时间及到达时间、离开时间、呼叫CCRRT原因、干预处理措施、患者去向及转归等；同时回顾患者24 h内有无转科记录、呼叫CCRRT之前的6 h和24 h前气道情况、呼吸频率、心率、血压、体温、意识水平、氧饱和、GCS评分等。由医务部设专人负责每季度对资料收集表进行分析汇总，并形成分析报告做好质量改进。

综上，作为ICU以外重症患者早期识别与预警干预的有效手段之一，CCRRT已在国外许多国家推广使用，并被证实有显著的成效，如能够降低院内心搏骤停率、医院病死率等；近年来，国内许多医疗机构也开始探索建立院内快速反应系统。目前，CCRRT在某些核心问题如CCRRT的团队组成、患者病情预警的客观呼叫标准、设备配备等方面仍没有统一的标准，在CCRRT的建立及运行方面与国外仍存在较大差距。根据国外成熟的CCRRT体系，结合我国医院特点，构建科学的、适合我国国情的CCRRT运行体系是医疗机构提升医疗服务质量与患者安全的重要工作。