羊水栓塞(amniotic fluid embolus, AFE)是羊水进入母体血循环引起心肺功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭等一系列病理改变的产科危重并发症, 是导致孕产妇死亡的三大死因之一，也是产科最凶险的急症之一^[1]。泰安医学院附属青州医院曾对1例羊水栓塞伴心肺功能衰竭、顽固出血、休克和DIC、AKI患者，在行子宫次全切手术、大量输血、抗过敏、缓解肺动脉痉挛、免疫调节等各种常规治疗无效的情况下，应用双侧髂内动脉超选栓塞术为主的集束化治疗方案，收到了较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，女，32岁，停经40周，出现阵发性下腹痛2 h，于2015年10月6日21:15入我院产科。既往体健。首次月经14岁，末次月经2014年12月29日。25岁结婚，药物流产、经阴分娩各一次。查体：T 36.7 ℃，P 86次/min，R 17次/min，BP 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肺查体未见明显异常。产科查体：腹部外形呈纵椭圆形，子宫高33 cm，腹围96 cm，髂嵴间径26 cm，髂棘间径24 cm，出口横径8.5 cm，骶耻外径18.5 cm。胎位LOA，胎心140次/min，头先露，先露位置-3，宫缩较弱，宫颈容受80%，宫颈硬度：软，宫颈位置：后，宫口开大：容指。产科彩超：胎儿双顶径9.6 cm，股骨长7.2 cm，羊水指数20.7 cm，胎方位为头位，胎心140次/min，规律，胎盘Ⅰ+级。血常规：WBC 9.0×10⁹/L，RBC 3.02×10¹²/L, PLT 116×10⁹/L, Hb 84 g/L。胎心监护NST反应型。入院诊断：40周妊娠、孕3流1产1存1、LOA未临产、轻度贫血。

1.2 病情变化及治疗措施 1.2.1 病情变化

2015年10月9日, 04:45患者出现头晕，测血压105/63 mmHg, 胎心监测，胎心突降至50次/min，紧急行会阴侧切加胎头吸引终止妊娠，分娩一女婴，体质量3 kg，Apgar评分：1 min 3分；05:10胎盘娩出，阴道流血600 mL；06:10出血量达1 000 mL不凝血，血压下降至85/60 mmHg，呼吸急促，心率150次/min。诊断：羊水栓塞、DIC、失血性休克、产后出血、胎儿窘迫、足月妊娠，立即给予吸氧、地塞米松、罂粟碱、液体复苏及升压药物等常规治疗，疗效不明显；06:37在全麻下行全子宫切除术，术中发现子宫创面明显而广泛出血，量约2 500 mL。血化验检查PLT 59×10⁹/L，PT、APTT均不凝，Fg测不出，ALT 69 U/L，ALB 16.3 g/L，Cr 87 μmol/L。术后10:00转ICU救治。10月10日，阴道出血多并出现腹壁、手术切口出血，于21:00行腹壁血肿引流术，术中出血约7 000 mL，术后出血无明显好转。于10月11日，18:00行双侧髂动脉栓塞治疗后，出血明显减少，10月17日出血停止，病情逐渐好转，2015年11月13日痊愈出院。

1.2.2 处理措施

㈠常规治疗。⑴密切监护生命体征及血氧饱和度的监测。产科情况监护观察腹壁和阴道出血情况。辅助检查指标的检测，血常规、凝血指标及生化全套的检测等。⑵一般治疗，包括抗过敏、减轻肺动脉压，抗休克、治疗DIC。⑶呼吸机辅助呼吸，患者入ICU后行呼吸机支持治疗。⑷血液净化治疗，行血浆置换、血液透析、血液净化治疗。并采用枸橼酸抗凝代替肝素抗凝。⑸妇科手术治疗。⑹其他各项对症治疗，如营养支持、抗感染治疗等。

㈡双侧髂动脉超选栓塞治疗。在经过2次手术，出血仍难以控制，累计出血量达19 250 mL、凝血指标进一步恶化的情况下，输注血小板2个治疗单位量后，于10月11日18:00在呼吸机支持及静脉麻醉下，试用双侧髂动脉超选栓塞治疗。

应用PHILIPS型DSA，采用Seldinger技术首先选择左侧股动脉入路，穿刺成功后，用5F RH导管在左侧髂总、髂内动脉造影显示，盆腔内一造影剂外渗区域(图 1A)，由左侧髂内动脉内侧分支供血；耻骨下角下方一造影剂外渗点，由左侧髂内动脉会阴分支供血(图 1B)。分别超选以上2支动脉，用明胶海绵颗粒(710~1 000 μm)70 mg进行栓塞，造影显示阴道残端出血区栓塞效果良好，左侧髂内动脉内侧分支处仍有造影剂外渗(图 1C)，给予明胶海绵条动脉栓塞。再行左侧髂内动脉造影，未见血管内外漏(图 1D)。同样行右侧髂总、髂内动脉造影示，右侧子宫动脉结扎后断端显示清楚，右侧髂内动脉内侧分支区域血管紊乱。行右侧髂内动脉插管，越过臀上动脉、右侧子宫动脉断端，用同样明胶海绵30 mg动脉栓塞，术后右侧髂内动脉造影，血管紊乱区栓塞完全(图 1E、F)。整个手术顺利，历时80 min。患者行双侧髂内动脉栓塞后，大出血迅速被控制，病情逐渐好转，母婴于2015年11月13日痊愈出院，均未遗留后遗症。

2 讨论

2014年报道, AFE发病率为(2~8)/10万, 孕产妇病死率11%~44%, 存活的母亲(约85%)和新生儿(约50%)有不同程度的神经系统相关后遗症。其中约50%发生DIC(22%~83%)^[2]。其发病机制至今尚不十分明了^[3-4]。治疗措施包括：降低肺动脉高压、改善低氧血症、抗过敏和抗休克、防治DIC及肾功能衰竭、预防感染等。产科处理：AFE发生在胎儿娩出前，应立即结束分娩。若发生在第二产程，有条件可阴道助产终止妊娠，否则应尽快剖宫产终止妊娠。终止妊娠后患者症状进行性发展，应尽早考虑切除子宫，以减少羊水物质进一步进入体循环，加重患者病情^[5]。若胎儿娩出后24 h内经各种保守治疗无效，出血量超过1 500 mL或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭，为难治性产后出血。通常采用双侧髂内动脉结扎术、子宫切除术治疗。双侧髂内动脉结扎术难度大，据报道有效率为42%^[6]。次全子宫切除术虽然对绝大多数患者可以达到止血目的，但丧失器官，影响卵巢血供影响妇女内分泌功能，年轻妇女永远丧失生育功能，严重影响身心健康^[7-8]。1979年Brown等报道了经动脉栓塞成功治疗产后出血病例后，由于该方法操作简单、创伤小、效果快速肯定，其成功率约97%及以上。盆腔血管造影可以了解出血部位和范围，同时兼顾诊断与治疗，而在国内外推广应用于临床。该手术方式有两种：经皮双髂内动脉栓塞术和经皮双子宫动脉栓塞术，后者手术难度较大。

本例患者羊水栓塞发生的大出血属严重的难治性大出血，虽然经过包括子宫全切术在内的2次手术，大量输注包括凝血因子在内的血制品，出血仍然难以控制，出血量极大，达19 250 mL。在传统治疗方法几近束手无措的情况下，试用髂内动脉栓塞手术治疗，出现了迅速的、意想不到的治疗效果。而其他治疗措施对延长患者的生存时间，为栓塞治疗创造了有利的条件。⑴全程及时而强有力的各项监测、对症治疗措施起到了保驾护航的作用。⑵有效而精准的生命支持治疗对稳定患者的内环境、维持器官的基本功能，为髂内动脉栓塞术实施争取了时间。⑶双侧髂内动脉超选栓塞对抢救成功起了决定性作用。⑷医院各科室不同专业跨学科协作为抢救成功提供了积极作用和技术上支撑，医院组织包括心内科、血液科、产科、肾内科、普外科、介入科等相关多学科综合会诊和治疗，使得手术得以顺利进行，并获得成功。