中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 1077-1077
胸部钢筋贯通伤一例救治体会
潘春球, 赖秋华, 武钢, 陈东升, 周望梅, 余壁湘, 董茂龙     
510515 广州,南方医科大学附属南方医院急诊外科(潘春球、武钢、陈东升、周望梅、余壁湘、董茂龙); 510515 广州,南方医科大学第一临床医学院2011级临床医学八年制(赖秋华)

胸腹部贯通伤具有伤情严重、复杂、病死率高的特征,且因受伤方式多变,临床处理甚为棘手[1-3]。常发生失血性休克,心脏、肺、大血管损伤,病情危急,发展迅速可危及生命[4-5],临床医生应该警惕,如抢救及时,完全有挽回生命的希望[1, 3]。南方医院成功抢救1例胸部钢筋贯通伤患者,术后恢复良好,报道如下。

1 资料与方法

患者,男,58岁,于2016年8月23日在建筑作业时不慎从2 m高处坠落,致左胸遭钢筋贯通伤,伤后呼吸困难,无昏迷,剪断末断钢筋后急送我院急诊科。查体:血压150/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏105次/min,R 24次/min,血氧饱和度88%,神清,面色及睑结膜苍白,俯卧位,左侧胸背5-6肋间处见外露钢筋(长约30 cm)(图 1A),部分进入胸腔,伤口出血不止,左肺可闻及湿啰音,右肺呼吸音粗,四肢活动尚可。血常规:WBC 24.58×109/L;NEU 75.4%;HGB 134 g/L;PLT 214×109/L。血生化:GLU 11.26 mmol/L;PT 13.5 s;APTT 29.4 s。其余正常。胸颈部CT示:左后胸壁至左肺尖部贯穿伤;左侧肩胛骨及第5~8肋骨多发骨折;左侧液气胸,部分为积血;左肺部分肺不张;左侧胸壁皮下气肿;颈部广泛皮下气肿;颈椎骨质平扫未见明显异常(图 1B)。诊断为“左胸部贯通伤;肋骨骨折;血气胸;肺损伤;血管神经损伤;失血性贫血。”

图 1 患者入院情况(A)和影像学检查结果(B、C、D)

开放绿色通道,请胸外科、麻醉科等科室协同拟定抢救方案:急诊全麻下行左侧开胸探查术。术中见左后肋第4~9肋骨多根多处骨折,钢筋头端斜向前上方插入至左侧胸膜顶,壁层胸膜破损,直达左侧颈部皮下,钢筋紧贴主动脉弓向上刺破右头臂干动脉,左无名静脉破裂,左上肺组织可见一长约5 cm撕裂伤,术中取出钢筋,缝扎血管,修补肺组织,固定肋骨,术后转ICU病房监护。术后第2天撤呼吸机,第28天转康复科,第58天出院。除左肩及左上肢肌力未完全恢复外,其余恢复良好。

2 讨论

胸部贯通伤应迅速评估病情并处理,处理时应注意维持患者呼吸及循环等基本生命体征,包括伤情分类与初级评估(气道、呼吸、循环、意识状态、暴露与保暖),结合主要检测指标(生命体征、血液、CVP、出入量、影像学等),制定相应紧急抢救措施。同时,应固定异物防止二次损伤[6]

影像学辅助检查中,CT为首选。研究表明CT对体内异物发现率及三维定位准确率优于X线,CT对肺组织、周围骨骼血管及器官的损伤情况鉴定优于X线[7]。需注意的是行CT检查的前提是确保患者血流动力学稳定且能耐受检查。

胸部贯穿伤救治方案应根据胸部损伤范围以及累及的脏器制定相应的手术方案,因此需要多学科合作。

总之,在处理胸部贯通伤时,应遵循以下几项原则:(1) 及时转送,固定异物防止二次损伤;(2) 基本生命支持,维持基本生命体征;(3) 开放绿色通道,立即完善相关能快速准确评估病情的辅助检查,从而做出诊断并紧急处理;(4) 多学科协作,及时确定可行的救治方案。

参考文献
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[2] 贺慧玲. 胸部螺纹钢筋贯通伤术前救治一例[C]. 北京: 2012北京协和急诊医学国际高峰论坛论文集, 2012: 646-647.
[3] 刘朝普, 高劲谋, 胡平, 等. 603例胸部穿透伤的诊断与治疗分析[J]. 重庆医学, 2014, 43(15): 1846-1847. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2014.15.008
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[6] Ulutas H, Celik MR, Ozgel M, et al. Pulmonary pseudocyst secondary to blunt or penetrating chest trauma: clinical course and diagnostic issues[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2015, 41(2): 181-188. DOI:10.1007/s00068-014-0427-2
[7] Strumwasser A, Chong V, Chu E, et al. Thoracic computed tomography is an effective screening modality in patients with penetrating injuries to the chest[J]. Injury, 2016, 47(9): 2000-2005. DOI:10.1016/j.injury.2016.05.040