中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 1050-1053
早期肠内滋养对重症创伤患者肠黏膜屏障的改善作用研究
乔世刚, 方理超, 安堃, 孙成东, 袁楠, 范诚, 马智恒, 朱亚春, 王晓旻     
江苏省苏州,苏州科技城医院麻醉及围术期医学科(乔世刚);215153 江苏省苏州,南京医科大学附属苏州医院临床医学研究所(乔世刚);215131 江苏省苏州,苏州市相城人民医院重症医学科(方理超、安堃、孙成东、袁楠、范诚、马智恒、朱亚春、王晓旻)
摘要: 目的 探讨早期少量肠内滋养对维护严重创伤患者肠黏膜屏障完整性的价值。方法 选取2014年1月1日至2015年3月31日入住相城人民医院重症医学科(ICU)符合纳入标准的严重创伤患者。按照前瞻、随机、对照原则,采用随机数字表法,分为早期少量肠内营养(滋养组)和早期足量肠内营养(对照组)。所有患者入住ICU 12~24 h内给予百普力肠内营养,入住ICU 72 h后营养量达到目标营养量[104.6 kJ/(kg·d)]的25%为滋养组,达到目标营养量的60%为对照组。比较两组患者不同的喂养不耐受、新发肺部感染、ICU感染的相关并发症、住院时间、ICU医疗费用以及观察患者第1天,第3天,第7天肠黏膜屏障功能指标:尿乳果糖和甘露醇比值(L/M)、血清D-乳酸水平及二胺氧化酶浓度。结果 共有56例严重创伤患者纳入本研究。与对照组作比较,滋养组喂养不耐受2例(P=0.012) 及新发肺部感染8例(P=0.046),有明显改善,而ICU相关感染的并发症4例(P=0.135)、住院时间(8.82±5.16) d(P=0.126)、总住院时间(15.22±11.27) d(P=0.223)、医疗费用(6.75±3.49) 万元(P=0.235) 以及肠黏膜屏障功能指标与对照组比较均差异无统计学意义。结论 严重创伤患者早期肠内滋养即能改善肠黏膜屏障,达到足量肠内营养治疗效果,并降低新发肺部感染及喂养不耐受发生率。
关键词: 早期肠内滋养     创伤     肠黏膜屏障     通透性     预后    
Early enteral trophic feeding for improvement of intestinal mucosa barrier in seriously traumatic patients
Qiao Shigang , Fang Lichao , An Kun , Sun Chengdong , Yuan Nan , Fan Cheng , Ma Zhiheng , Zhu Yachun , Wang Xiaomin     
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Suzhou Science and Technology Town Hospital, Suzhou 215153, China (Qiao SG);Institute of Clinical Medicine, Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215153,China (Qiao SG);Intensive Care Unit of Suzhou Xiangcheng People’ s Hospital, Suzhou 215131,China (Fang LC, An K, Sun CD, Yuan N, Fan C, Ma ZH, Zhu YC, Wang XM)
Abstract: Objective To investigate the value of early trophic feeding on maintenance of the integrity of intestinal mucosa barrier in severe traumatic patients. Methods The seriously traumatic patients were eligible for enrollment to this study from January 1st, 2014 to March 31st, 2015 in the intensive care unit of Xiangcheng People' s Hospital. All patients were randomly divided into early enteral nutrition (EEN) group and the control group. Within 12 to 24 hours after ICU admission, all patients were fed on enteral nutrition. In the EEN group, the nutrient was reached to 25% of target nutrient amount [104.6 kJ/ (kg·d)], and in the control group, the nutrition was reached to 60% of the target nutrient amount. Comparisons of feeding intolerance, incidence of newly developed lung infection, the total length of hospital stay, ICU medical costs, and the markers of mucosa barrier function including lactulose/mannitol ratios (L/M), serum lactic acid level, and diamine oxidase (the first day, the third day and the seventh day) between two groups were carried out. Results Of them, 56 patients were treated with early enteral nutrition. Early enteral feeding intolerance and ICU associated infection complications were significantly lower in EEN group than those in control group (P=0.012, P=0.046). There were no significant differences in ICU associated infection complications, the length of ICU stay, the length of hospital stay, ICU medical costs, L/M ratios, D-lactic acid level and diamine oxidase concentration between the two groups (P=0.135, P=0.126, P=0.223, P=0.235). Conclusions Under the seriously traumatic stress, the significantly increased intestinal mucosal permeability will be occurred early. In patients with early trophic feeding, the intestinal mucous membrane barrier function can be improved, thus decreasing ICU associated infection complications and incidence of feeding intolerance.
Key words: Early enteral trophic feeding     Trauma     Intestinal mucosa barrier     Permeability     Prognosis    

严重创伤患者往往伴随神经内分泌紊乱,出现热量需求增加、机体组织大量分解、负氮平衡等症状,正确合理的营养治疗对于此类患者显得尤为重要。早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)因能提高患者生存率,同时缩短重症患者住院时间和降低治疗费用[1-3],得到临床医生的普遍认可。目前,早期肠内营养应用剂量尚存在较大分歧,临床应用中往往选择足量肠内营养,但严重创伤患者常因急性应激引起肠内营养不耐受,早期足量肠内营养加重了患者的胃肠反应和肺部感染几率。因此,本研究试图以早期足量肠内营养为对照组,探讨早期小剂量肠内营养的临床可行性和使用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2014年1月1日至2015年3月31日入住相城人民医院重症医学科(ICU)的严重创伤患者56例,研究方案获得医院伦理委员会批准并获得患者知情同意书。

(1) 同时满足以下条件者纳入本项研究[4]:年龄>18周岁; ICU住院时间>3 d; 血流动力学基本稳定; 急性胃肠损伤(AGI)≤ Ⅲ级。

(2) 满足以下任何一项者排除:慢性疾病终末期者; 紧急行胃肠手术患者。

按照前瞻、随机、对照原则分为早期少量肠内营养组(滋养组)和早期足量肠内营养组(对照组)。所有患者入住ICU 12~24 h内给予百普力肠内营养,入住ICU 72 h内营养量达到目标营养量[104.6 kJ/(kg·d)]的25%为滋养组[5],达到目标营养量的60%为对照组[6],滋养组72 h后开始加量,一周后两组均足量肠内营养。

1.2 观察指标

分别比较两组患者喂养不耐受、新发肺部感染、ICU相关感染的并发症、住院时间、以及ICU医疗费用的差异。其中喂养不耐受是指ICU住院时间内肠内营养过程中出现呕吐、腹胀、腹泻以及24 h胃残余量≥500 mL;新发肺部感染是指入院48 h后至出ICU新发的肺部感染;ICU相关感染的并发症是指入ICU 48 h后至出ICU新发感染(血源性、泌尿系统、腹腔感染及其除外肺部的其他感染);住院时间是指ICU住院时间及总住院时间;ICU医疗费用是指ICU内所产生的住院费用。利用高效液相色谱法测定尿乳果糖和甘露醇比值(L/M)、血清D-乳酸水平及二胺氧化酶浓度[7]。分别观察两组患者第1天(1 d),第3天(3 d),第7天(7 d)的测定结果。

1.3 选择肠内营养的时机和方案

(1) 肠内营养的时机进入ICU后12~24 h内,血流动力学稳定,无明显肠道缺血及梗阻症状,4 h胃液潴留量<200 mL的患者。

(2) 营养途径选择鼻胃管(Flocare,荷兰纽迪西亚公司,长110 cm,直径0.46 cm)注入为主,部分胃蠕动消失以及需抑制胰腺分泌的患者改用鼻空肠管(Flocare,荷兰纽迪西亚公司,长145 cm,直径0.33 cm)注入,部分气管切开有自主吞咽功能的患者加用经口进食。

(3) 肠内营养剂类型为短肽型(百普力:荷兰纽迪西亚公司)。

(4) 输注方式以间断连续性方式输注[8] (即连续输注16~20 h,停止喂养4~8 h),先增量,后增浓度,由肠内营养泵控制。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 19.0进行统计学处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计量资料的检验采用成组t检验,计数资料的比较采用χ2检验或Fisher’ s精确概率法,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

共计56例患者入选本研究,其中男性40例,女性16例。原发创伤包括交通事故伤40例,高处坠落伤13例,挤压伤3例。56例创伤患者中30例进行早期少量肠内营养(滋养组),男性22例,女性8例,年龄(39±17) 岁,ISS(35±11),APACHEⅡ评分(18±7);26例患者进行早期足量肠内营养,为对照组,男性18例,女性8例,年龄(38±13) 岁,ISS(30±12),APACHEⅡ评分(14±6),见表 1

表 1 两组患者的基本临床特征 Table 1 Demographics and clinical characteristics of the patients in two groups
指标 滋养组 对照组 t2 P
例数 30 26
性别(男/女) 22/8 18/8 0.110 0.735
年龄(岁) 39±17 38±13 0.276 0.783
损伤严重程度评分(ISS) 35±11 30±12 1.565 0.123
APACHEⅡ评分 18±7 14±6 2.173 0.034
入ICU原因(例,%)
 交通伤 22(0.73) 18(0.69) 0.110 0.735
 坠落伤 7(0.23) 6(0.23) 0.982
 挤压伤 1(0.03) 2(0.08) 0.470
2.2 两组严重创伤患者喂养不耐受、新发肺部感染、ICU相关感染的并发症、住院时间、总住院时间以及ICU医疗费用的比较

滋养组患者喂养不耐受(P=0.012)、新发肺部感染(P=0.046) 明显低于对照组,而两组ICU相关感染的并发症(P=0.135)、住院时间(P=0.126)、总住院时间(P=0.223)、医疗费用(P=0.235) 差异无统计学意义,见表 2

表 2 两组患者喂养不耐受、新发肺部感染、ICU感染的相关并发症、住院时间以及ICU医疗费用的比较 Table 2 Comparisons of feeding intolerance, newly developed lung infection, ICU associated infection complications, the length of ICU stay, the length of hospital stay and ICU medical costs in patients of two groups
组别 例数 喂养不耐受(例) 新发肺部感染(例) 感染相关并发症(例) ICU住院时间(d) 总住院时间(d) ICU医疗费用(万元)
滋养组 30 2 a 8 a 4 8.82±5.16 15.22±11.27 6.75±3.49
对照组 26 4 10 3 7.92±3.27 13.55±12.55 5.26±2.78
注:与对照组比较,aP < 0.05
2.3 两组严重创伤患者第1天、第3天及第7天肠黏膜屏障功能指标比较

创伤后第1天、第3天及第7天,滋养组与对照组L/M比值、血清D-乳酸水平、血二胺氧化酶浓度比较,均差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3~5

表 3 两组患者L/M比值的比较 Table 3 Comparison of lactulose/mannitol ratios of patients between two groups
组别 例数 1 d 3 d 7 d
滋养组 30 0.040±0.011 0.059±0.009 0.036±0.017
对照组 26 0.042±0.012 0.056±0.026 0.037±0.015

表 4 两组患者血清D-乳酸水平的比较(mmol/L, x±s) Table 4 Comparison of D-lactic acid level of patients between two groups(mmol/L, x±s)
组别 例数 1 d 3 d 7 d
滋养组 30 6.546±1.187 7.545±1.323 4.124±1.414
对照组 26 6.466±1.182 7.154±1.712 3.974±1.256

表 5 两组患者血二胺氧化酶浓度的比较(U/L, x±s) Table 5 Comparison of diamine oxidase concentration of patients between two groups(U/L, x±s)
组别 例数 1 d 3 d 7 d
滋养组 30 7.414±1.113 8.277±1.155 4.456±1.187
对照组 26 7.420±1.211 8.016±1.542 4.440±1.266
3 讨论

肠内营养的重要性不仅停留在营养本身,它还有非营养性益处,包括能防止肠黏膜萎缩,保持肠道菌群稳定,增加胰岛素敏感性,提高患者免疫功能,目前已成为临床营养支持的首选方式[10]。随着更多营养治疗研究的开展,普遍认为肠内营养开始的时间愈早,对预后效果愈有力。所以《欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南》建议肠内营养开始时间应在患者入院后24~48 h内给予,并在其后的48~72 h达到目标量,并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则,使肠道更好地适应。

在《2013加拿大危重症疾病营养支持指南》中,将72 h达到目标营养量[104.6 kJ/(kg·d)]的60%定义为早期足量肠内营养,但严重创伤患者常因创伤应激使肠道缺血-再灌注损伤,造成早期肠内营养实施的困难。本研究组先前报道在同期入住的重症患者中,早期肠内营养的实施率仅为51.2%,而其中足量肠内营养达标率也仅为32.3%[11],同时伴发腹胀腹泻,以及出现呕吐引起误吸造成肺部感染。为探讨临床操作中出现的上述并发症,本研究在患者入住ICU 12~24 h内给予百普力少量肠内滋养肠内营养,同时为减少营养不良发生,72 h后开始逐渐恢复到足量肠内营养。

研究发现两组患者ICU相关感染并发症、住院时间、总住院时间、医疗费用差异无统计学意义(P>0.05),而滋养组患者在喂养不耐受、新发肺部感染方面相比对照组差异有统计学意义。分析其原因,可能是肠内小剂量滋养刺激胃肠道反应,维持消化道完整性,减轻肠-肺轴的炎症反应,促进消化道内正常菌群生长,维持消化道相关的淋巴组织功能,降低细菌毒力[12],达到足量肠内营养产生的胃肠保护效果。而少量的肠内滋养的优势是相应减少了营养过快过剩带来的腹胀腹泻等喂养不耐受,以及减少因腹胀、呕吐引起误吸造成肺部感染。另外,两组患者入住ICU第1天、第3天、第7天肠黏膜屏障功能指标L/M、血清D-乳酸水平及二胺氧化酶浓度比较差异无统计学意义,从生化检测角度验证少量的肠内滋养能够到达足量肠内营养肠黏膜屏障维护。同时,Casaer等[13]也研究表明,当早期肠内营养难以满足患者能量需求时,延迟肠外营养补充比过早干预肠外营养更能够加快患者恢复,减少并发症的发生。

本研究的不足之处是调查对象是单个研究中心患者,同时病例数较少,又因重症患者损伤机制不同、肠道功能抑制的病理机制也不同,未能进行大样本采样研究,导致变异度较大。其次,肠内营养的时机和达标,在一定程度上会受患者的疾病严重影响,本研究滋养组APACHEⅡ评分和ISS虽然与对照组差异无统计学意义,但存在病情相对稳定的趋势,一定程度会影响研究结果。最后,本研究未能评估肠内滋养72 h对患者营养不良发生带来的影响。

综上所述,严重创伤患者肠黏膜屏障功能发生通透性增加,而早期肠内滋养即能改善肠黏膜屏障,达到足量肠内营养治疗效果,并降低新发肺部感染及喂养不耐受发生率。

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