心脏手术相关性急性肾损伤(cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI)是指发生在心脏外科术后的急性肾功能损害，是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)术后常见而严重的并发症，也是心脏手术后死亡的重要因素^[1]。虽然近几年来对AKI的诊治取得了一定进展，但预后仍较差^[2]，有研究显示，AKI的病死率为12.9%~ 47.3%^[2-3]，最高可以达到80%^[4]。所以早期防治AKI的发生对降低病死率极为重要。本研究对入住山东大学附属临沂市人民医院心外科行CABG的患者进行回顾性分析，探讨瑞舒伐他汀对CABG患者围手术期发生急性肾损伤的影响。

选择山东大学附属临沂市人民医院心外科2013年5月至2017年4月收治并行CABG的所有成年患者。入选标准：年龄≥18岁、行CABG、病历资料完整的患者。排除标准：① 术前肌酐清除率＜60 mL/min的患者；② 术前有严重肝功能不全病史患者；③ 术后48 h内死亡患者；④ 18岁以下患者；⑤ 术前/术后资料不齐全患者; ⑥ 术前5 d至术后3 d内服用其他他汀类药物患者。符合上述任一条件的患者将从研究中排除。

本研究为单中心回顾性研究，所需研究资料均从患者住院病历中获取，利用自行设计的表格记录所有入组研究对象的性别、年龄、体质量、烟酒嗜好、合并症(包括高血压、糖尿病、冠心病、左心功能不全、支架植入史、术前1周内血管造影、脑梗死等)等；记录患者围手术期用药[包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、胰岛素、血管紧张药物、强心药等]，手术时间、术中失血量、手术方式(体外循环或非停搏)、桥血管数量、术后48 h内置入主动脉内气囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation, IABP)等；记录患者术前、术后血清肌酐(sCr)水平、尿素氮(BUN)、血脂水平等，并根据Cockcroft-Gault公式估算患者术前及术后肾小球滤过率估计值(eGFR)，Cockcroft-Gault公式:男性:[140-年龄(岁)]×体质量(kg)×88.4/[sCr(μmol/L)×72](mL/min)；女性:[140-年龄(岁)]×体质量(kg)×88.4×0.85/[sCr(μmol/L)×72](mL/min)。并根据患者术前、术后肌酐变化确定是否发生AKI，根据AKIN的标准，将急性肾损伤(AKI)定义为48 h内sCr上升≥26.4 μmol/L，或较基础值增加≥50%和(或)尿量＜0.5 mL/(kg·h)达6 h^[5]。取患者术前最近一次sCr为基础值，比较两组患者术后AKI发生率的差异。根据患者术前是否服用瑞舒伐他汀分为研究组和对照组，将术前常规服用瑞舒伐他汀10 mg/次，1次/d，时间≥5 d，并持续应用至术后时间≥48 h患者纳入研究组；术前未服用他汀或停用他汀时间≥5 d，术后未服用他汀时间≥48 h患者纳入对照组。

采用SPSS 17.0软件进行数据统计处理分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，同组之间前后比较用自身配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料以例(率)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher’ s精确概率法；以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入CABG患者200例并完成数据分析。其中研究组136例，男性104例，女性32例；年龄40~78岁，(61.3±8.5) 岁。对照组64例，男性39例，女性25例；年龄41~79岁，(61.8±7.8) 岁。两组患者临床资料中男女比例、体质量、脑梗死病史、尿素氮、肌酐清除率、手术时间、术中失血量间差异有统计学意义(P < 0.05)，其他临床资料间差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

术后研究组的BUN较术前降低(P < 0.01)，sCr、eGFR差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组的BUN、sCr较术前升高(P < 0.01)，eGFR较术前降低(P < 0.01)；与对照组比较，研究组BUN、sCr均降低(P < 0.01)，eGFR则升高(P < 0.01)。见表 2。

两组200例患者中有36例术后发生AKI，总体AKI发生率为18.0% (36/200)。研究组患者术后AKI发生率为10.3% (14/136)，对照组患者术后AKI发生率为34.4% (22/64)，两组比较差异有统计学意义(P < 0.01)。

心血管疾病和肾脏疾病有着众多共同的传统和非传统危险因素，在疾病发展中互为因果，构成恶性循环，加速病情恶化^[2]。有研究显示，即使心脏外科术后肌酐微小升高也可以显著延长患者住院时间，并增加患者长期病死率^[6]。由于AKI定义及所选择患者病例的不同，文献报道的心脏术后AKI的发病率有所差异。本研究应用AKIN的AKI标准，冠状动脉旁路移植术后AKI的发生率为18.0%，略低于近几年国内其他研究结果^[7-12]。

CSA-AKI的发生机制复杂，目前尚不十分明确，目前国内外学者普遍认为肾脏低灌注所致的缺血性肾小管(特别是近端小管)损伤和坏死是肾损伤最常见原因^[13]。而目前针对AKI的预防和治疗仍然没有有效的药物^[14]，有研究显示，他汀类药物有显著的肾脏保护作用^[15]，可以减少经皮冠状动脉造影术后的急性肾损伤^[16-17]，可能通过降低各种肾损伤标志物来预防心脏手术后急性肾损伤^[18]。但目前他汀对CABG围手术期肾功能的影响还存在争议，相关研究结果不一^{[7, 19-21]}。

本研究对200例行CABG患者围手术期肾功能水平变化的回顾性分析发现，与术前比较，研究组BUN水平显著降低，而sCr、eGFR水平均差异无统计学意义；对照组BUN、sCr水平均显著升高，eGFR水平显著下降；术后两组比较，研究组BUN、sCr水平均显著低于对照组，eGFR水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.01)。提示不论是否使用他汀类药物，CABG患者术后肾功能普遍降低，但术前他汀治疗会延缓肾功能下降趋势。研究同时发现研究组患者术后AKI发生率明显低于对照组[10.3% (14/136) 和34.4% (22/64)，P < 0.01]，提示CABG患者术前常规服用瑞舒伐他汀，可以显著降低AKI发生率，这与Layton等^[21]和Tabata等^[22]的研究结果基本一致。也有一些研究得到了不同的结果，一项超过30 000例患者的Mata分析显示，针对心脏外科手术患者，在以肾衰竭作为终点事件时他汀类药物并未对肾功能起到保护作用^[23]。Billings等^[24]的研究也发现心脏围手术期使用他汀类药物并没有降低AKI的发生风险。一项纳入了1 048例行CABG或瓣膜置换术患者的回顾性分析发现，围手术期使用他汀类药物的患者AKI发生率显著高于未使用他汀药物的患者^[25]。近期来自阜外医院的一项随机、对照、双盲研究^[7]发现心脏外科围手术期使用他汀类药物，不但未能保护患者肾功能，反而使患者发生AKI的比例显著增加(24.7%和19.3%，P＜0.01)。分析原因，这可能和不同的研究纳入的患者疾病谱不同有关，本研究只单纯纳入了行CABG术的患者，疾病谱单一，而之前的一些研究^{[7, 23-25]}均同时纳入了行CABG和瓣膜置换术的患者，疾病谱、手术方式等的不同也可能对结果分析带来影响。一项纳入17项研究、47 000余例患者的荟萃分析发现术前服用他汀药物能够显著降低行冠状动脉旁路移植术患者术后肾脏替代治疗的发生率，但对瓣膜置换术的患者没有观察到这种保护作用^[26]。

综上所述，本研究结果显示CABG患者术前常规服用瑞舒伐他汀，可以延缓患者肾功能的降低，显著降低患者术后AKI发生率。本研究存在许多不足之处，首先本研究为单中心、回顾性的观察研究，样本量小，特别目前他汀治疗是冠心病患者的标准治疗，所以未使用他汀治疗的CABG患者在实际临床治疗过程中并不多见；同时本研究中研究组患者男性、脑梗死病史比例、体质量均明显高于对照组，而BUN、eGFR、手术时间、手术失血量均明显低于对照组，而目前的研究显示性别与AKI的关系仍存在争议^{[8, 10]}，脑梗死病史^[3]、BUN^{[3, 27]}、eGFR^{[3, 27-28]}、手术时间^[27-28]、术中失血量^[28]均是心脏手术后发生AKI的危险因素，很可能对研究结果分析带来一定的影响。考虑到本研究存在的缺陷，下一步需要开展CABG术后AKI危险因素的研究，同时未来还需要开展多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究来进一步明确CABG患者围手术期应用他汀类药物对围手术期AKI的影响。