中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 992-994
急性肾损伤的早期诊断和治疗热点及新进展
许华, 王兵, 王勇强     
300192 天津,天津市第一中心医院重症医学科

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是一种常见的临床急危重症,常伴随有严重的短期或长期并发症,其突出特点为肾功能的快速损伤[1]。并且AKI因其高发病率、持续增多的高危并发症、高病死率以及高昂的医疗费用等特点,成为备受全球关注的人类健康问题[2-4]。随着针对AKI的预防及治疗策略的不断改进,AKI相关的病死率呈现递减趋势, 但在危重病患者中情况不容乐观,急性肾损相关的病死率仍然居高不下[5-6]。这意味着临床上对AKI的认识还需进一步深入。在此,笔者对AKI目前的诊断与治疗现状进行阐述。

1 AKI的定义

AKI患者通常表现为肾功能在数小时或数天内急性且快速的恶化。肾功能的恶化导致废物积聚、水电解质紊乱和免疫功能受损,这些均影响患者预后。关于AKI的认识标准,国际相关组织在不断完善AKI的诊断标准上已先后推出RIFLE、AKIN及KDIGO三个标准[7-9]。其中2012年推出的KDIGO急性肾损伤临床实践指南是在前期两个标准的基础上,制定的囊括血清肌酐(sCr)绝对值、相对值变化以及尿量的AKI新定义,从一定程度上减少了因参考值不充分而贻误诊断的情况,使之更有利于AKI的诊断和治疗[3, 9]

AKI的定义如下:符合以下任一情形之一者即可定义为AKI:(1) 在48 h之内,sCr浓度增高至0.3 mg/dL及以上(≥26.5 μmol/L);(2) 已知或假定肾功能损害发生在7 d之内的情况下,sCr增高至大于基线值的1.5倍;(3) 尿量持续6 h小于0.5 mL/(kg·h)。

2 AKI的早期诊断指标

早期诊断AKI并给予及时的治疗对AKI患者的预后起关键作用。理想的生物标志物应对AKI进行预测和诊断,确认损伤部位,损伤类型和病因,预后及启动治疗干预并监控。目前虽然已有关于AKI的诊断标准,但其确定的标志物在临床实践应用中仍然存在很多问题。sCr及尿量等在AKI的发病早期并不够敏感,而且sCr水平及尿量本身会受很多因素的影响[1, 10]。有研究报道不同方式的肾脏替代疗法(renal replacement therapy,RRT)会影响sCr的水平并且sCr水平并不能实时准确地反映肾功能尤其是在病程较长的危重病患者中[11-12],并且肌酐及尿量仅能反映肾脏的排泄功能,其参数值并不能用于估测肾脏代谢、内分泌及免疫等功能的好坏,此外sCr的基准值至今仍未统一明确[1, 10]。这些因素都影响AKI早期诊断的准确性,对其临床分期及治疗策略的抉择也有较大的干扰。

近年来,研究者发现一些肾损伤生物标志物具有早期预测AKI发生发展的作用。其中研究较多,作用较突出的标志物有中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cystatin C, CysC)、白细胞介素-18(interleukin, IL-18)、组织金属蛋白酶抑制剂-2(tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2, TIMP-2)、胰岛素样生长因子结合蛋白7(insulin like growth factor binding protein 7,IGFBP7) 等。这些生物标志物不仅来源、生理功能不同,其在肾损伤时释放的时机、分布及其病理意义亦不同。NGAL可以反映肾小管损伤,CysC反映肾小球的滤过,TIMP-2及IGFBP7反映肾小管的应力而IL-18则反映肾内的炎症[1]。研究结果提示,NGAL可作为早期预测AKI的发生和启动RRT的重要参照指标,在已有相应的检测试剂盒的情况下可应用于临床上AKI的诊断和治疗中[13-14]。CysC值虽然易受糖尿病、甲状腺功能亢进症、高三酰甘油血症等因素的影响,但其不像sCr一样受年龄、性别、肌肉量及肝功能等因素的影响,在一定程度上能够作为AKI的早期预测及预后判断的指标,并且目前已被一些医院列为常规检测项目[15-16];TIMP-2及IGFBP7在危重病特别是行心脏手术之后的患者发生AKI的早期诊断中具有重要的参考价值,同样目前已有相应的检测试剂盒[17-18];而IL-18在AKI患者sCr升高前24 h可以被检测到显著升高,但其在不同的临床环境中释放量有很大不同,特别是在败血症患者体中一直处于很高的水平,因此目前仅明确其可作为缺血性AKI的特异性指标[19-20]。这些新的生物标志物在肾损伤后的高峰期出现均早于sCr,可在一定程度上预测早期AKI的发生,并对其预后判断有一定的参考价值。将这些新生物标志物联合应用能够使AKI的早期预测更加敏感,而将新旧标志物联合应用对AKI的诊断治疗及预后都具有重要的意义[21-22]。新生物标志物的这一特点也得到了急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative,ADQI)国际会议的认可并提议将新旧标志物共用来定义和描述AKI以及整合到AKI的预防和治疗策略中。

3 AKI的治疗

目前关于AKI的治疗方法大体分为药物治疗和肾脏替代治疗两大类。其中药物治疗多用于AKI的预防、早期治疗及辅助治疗。例如,提前口服氮-乙酰半胱氨酸(NAC)或静脉使用等张氯化钠等扩容剂对有高造影剂肾病风险的患者可有效预防由造影剂引起的AKI;对容量负荷过重的患者使用利尿剂也可以起到预防和治疗AKI的作用等[9, 23-24]。而肾脏替代治疗主要是针对AKI较重的患者,目前常用的RRT有连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)和间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD)等。AKI患者通常存在血流动力学不稳定、机体分解代谢异常旺盛的情况,进行RRT治疗可帮助机体清除更多的代谢产物及有毒物质,促使机体的血流动力学更加稳定。近些年来有关RRT的治疗方法也在不断地更新完善:持续缓慢低效血液透析(slow low efficiency dialysis,SLED)对血流动力学干扰较小;脉冲式高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration, PHVHF)也可改善脓毒症AKI患者血流动力学的不稳定性;血液灌流(hemoperfusion,HP)及生物人工肾(bioartificial kidney,BAK)均能有效清除体液循环中的炎性因子[25-28]。这些进展为RRT在临床上的治疗提供了更多的选择,然而RRT在临床上应用不得忽视的一个重要问题,即如何把握开始RRT治疗的时机。目前临床上常以患者出现容量过多、高血钾症、氮质血症、代谢性酸中毒、严重的尿毒症等症状作为开始RRT的指征。有报道提示早期开始RRT可能改善预后但同时也可能伴随着风险的增加,过晚开始RRT治疗可能会存在延长治疗时间以及增加住院天数的情况,然而目前仍没有充分的数据来确定何时开始RRT治疗才是最佳时机[3]

4 结语

AKI目前的诊断标志物血肌酐和尿量反应过于滞后,新的生物学标志物在肾损伤的早期即可达到高峰值,且便于检测。这些新标志物对诊断和预测AKI的发生发展具有重要的临床意义,但目前仍然存在一些问题需要进一步扩大研究样本量来验证其是否可以应用于临床诊断。在对有AKI风险的患者治疗过程中,应维持血液动力学的稳定性,优化血管内容量状态,尽量避免使用肾脏毒性药物,以避免肾功能丧失。对已经确诊的AKI危重症患者应该考虑选择恰当的RRT方法并适时启动,避免过晚进行RRT以减轻患者的负担。

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