中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (8): 967-968
骶尾部畸胎瘤伴急性化脓性感染的救治
孙婷, 姚梅琪, 沈国丽     
310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医院科室

骶尾部畸胎瘤为先天性疾病,源于胚胎的生殖细胞层,多发生于新生儿及婴幼儿,是小儿最常见的畸胎瘤[1],女性多于男性,在活产儿中,发病率为1: 40 000[2],少数随着年龄增长,肿瘤逐渐发展,至成年时才产生症状。成年骶尾部畸胎瘤罕见并有恶变风险, 多数为隐型,对身体无明显影响而被忽视[3],手术切除是治愈骶尾部畸胎瘤的首要治疗方法[4],术后容易感染复发。2016年本院收治1例经外院手术2次后反复感染的畸胎瘤患者,通过手术切除后对症治疗及护理,60 d后伤口愈合,随访1年未复发。现报道如下。

1 资料与方法

患者,男,16岁,1年多前无明显诱因下出现尾骶部红肿疼痛,不能弯腰,不能行走,伴发热,体温最高40℃,至外院确诊为骶尾部畸胎瘤并行2次尾骶部肿物切除术,出院后仍旧反复发作上述症状,患者为进一步检查及治疗入院。入院后患者主诉有便秘,大便2~3 d/次,患者正处于青春发育期,已经历两次手术史,且手术部位在尾骶部,属于隐私部位,患者有自卑消极情绪,话语不多。查体:见尾骶部范围约6 cm×6 cm大小肿物,伴多个肉芽增生的溃疡口,轻压痛;直肠指检:距肛6 cm未触及肿块,指套无染血,患者入院后体温37.7℃,患者有头孢米诺过敏史,予行克林霉素600 mg Q12h静脉滴注抗感染治疗后体温正常。入院后磁共振示:“骶尾脓肿术后”:骶前异常信号灶伴皮下窦道形成。肠镜检查:未见直肠内口;结肠运输功能试验结果:3月5日腹部平片示:左半结肠、直肠有部分钡剂残留。3月7日日腹部平片示:乙状结肠,直肠有部分钡剂残留。3月9日腹部平片示:120 h腹部平片肠道未见钡剂残留。根据结肠运输功能试验结果,患者便秘无手术指征,尾骶部肿物(脓肿)诊断明确,有手术指征。因患者病灶紧贴直肠壁,组织多次MDT会诊商讨手术方式,家属强烈要求保肛,予3月11日在全麻下行“骶尾部肿物切除术”,术中探查:见尾骶部范围约6 cm×6 cm大小肿物,伴多个肉芽增生的溃疡口,切开尾骶部皮肤、皮下组织达肿块边缘,逐步分离,发现肿块囊性(内含脓液,量约30 mL)。大小4 cm×5 cm。肿块位于肛旁后位直肠壁外、尾骨前方,切除尾骨,发现囊肿壁如葡萄样有多个小囊腔,一并完整予以切除。病理示:(骶前)软组织慢性化脓性炎伴脓肿形成。术后4 d,体温最高达40 ℃,切口敷料渗出多,伴恶臭,予抗炎、换药、营养支持等对症治疗和对症护理,术后12 d创口无发臭,患者无发热,予以出院后定期换药治疗,60 d后伤口基本愈合,随访1年未复发。

2 讨论

患者生长于农村,家庭经济条件一般,又有多次手术史,加重了患者及其家属的心理负担,对治疗缺乏信心;患者16岁,正处于生长发育期,住院时间长耽误患者学业,且患处属于隐私部位,患者心理负担重。术前向患者家属详细讲解此疾病的病因,症状及愈后。明确告知手术是此病唯一的治疗手段。介绍麻醉方式及手术方式,及术后可能发生的并发症、恢复所需时间、处理方法,以及术后注意事项等,使患者及其家属能消除疑虑,正确认识疾病,在接受手术时处于最佳心理状态,主动配合治疗护理。

患者术前体温最高40 ℃, 尾骶部红肿热痛明显, 有头孢米诺过敏史,遵医嘱做好抗感染治疗,由于不能通过肛门塞药等方式降温,联合温水擦浴、冰袋物理降温等处理,密切观察体温及其他生命体征变化。高热期间,患者体能消耗过大,嘱患者卧床休息,多饮水,确保每日液体摄入量不少于3000 mL,同时给予患高蛋白高维生素易消化半流质饮食。

本病术后确诊是骶尾部脓肿形成,伴局部急性炎症表现。患者术后骶部伤口巨大,9 cm×8 cm×8 cm,呈口窄底大酒瓶状,瓶底100%黄黑色组织,瓶壁黄色组织>75%,红色组织<25%,可见直肠壁,渗出多,恶臭明显,周围皮肤略有浸渍,伤口处于感染期,10点方向有骨面暴露,无潜行和窦道。此期处理重点是保护直肠壁和暴露骨面,去除坏死组织,控制感染和渗液。使用无菌剪剪除黄色及黑色腐肉直至创面少量渗血为止,暴露的直肠和骨面使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料(优拓SSD)保护,优拓SSD敷料的网孔为0.05 mm2,既能防止与创面黏连,避免了摘除敷料时引起创面疼痛和出血,又能起到良好的引流作用;磺胺嘧啶银为强效、广谱抗菌药物,具有预防和控制创面感染,促进创面愈合的作用。然后将7.5 cm×7.5 cm的美盐敷料共四张填塞伤口内进行清创引流,在用10片无菌纱布作为外层敷料覆盖固定,每日更换内层敷料一次,外层敷料4~5 h即渗透,异味明显,酌情更换,防止周围皮肤浸渍。美盐敷料是一种含28%氯化钠的高渗盐敷料,能为创口提供高渗环境,吸收渗液、吸附细菌和坏死组织,利于清创和引流,适合中重度渗液的感染创口和深腔的填塞。严格管理患者活动范围,予俯卧位,告知患者及家属减少活动和体位对于减轻切口的张力及渗出,利于创面愈合的益处。为该患者换药时应密切观察敷料是否完整,有无渗出,切口有无出血、局部肿胀。骶尾部周围应保持清洁干燥,减少汗液等对创面的刺激作用,缩短愈合时间。患者出院时伤口大小为:8 cm×5 cm×7 cm,创面红色组织>75%,黄色组织<25%,渗出明显减少,无异味。出院时教会患者及家属对伤口辅料观察及保持清洁干燥的方法,同时告知患者及家属每日一次伤口门诊换药的重要性。出院后每周电话回访(持续2月),患者及家属均按照要求护理伤口。

疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快的感觉和情感体验。故护士应使用正确的疼痛测量工具评估患者的疼痛程度。本例患者年龄小,初中在读,使用数字评分法(NRS)来评估患者伤口的疼痛较合适。该患者伤口大且深,局部有明显的红肿热痛的炎症表现,疼痛评分为4分,遵医嘱换药前15 min予曲马多100 mg肌肉注射,减轻患者换药时的疼痛和心理压力。平时护士多与患者沟通,根据患者的爱好为他选择各类乐曲及歌曲,利用手机、电脑等设备使用音乐疗法降低疼痛带来的不适。平时护理上多与其沟通,分散患者注意力,准确评估患者的心理,增加患者战胜疼痛的信心。术后患者疼痛评分均为4分或以下。

营养支持是指在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素。该患者手术创面大,术后分解代谢增强,合成代谢减弱,有营养不良的风险,提供合理的营养支持将有助于伤口的愈合,有助于患者康复。该患者术后第1天,血肝肾脂糖电解质报告示:肌酐47 μmol/L,白蛋白42.1 g/L,故给患者在营养食堂制定高蛋白高维生素易消化半流质饮食,并配合肠内营养瑞能200 mL/d口服,增加患者营养。

参考文献
[1] Faheem M, Syed HH, Kardam D, et al. Teratoma of the lumbosacral region:a case report[J]. J Med Case Reports, 2011, 5: 370. DOI:10.1186/1752-1947-5-370
[2] Batukan C, Ozgun MT, Basbug M. First trimester diagnosis of sacrococcygeal teratoma using two-and three-dimensional ultrasound[J]. J Clin Ultrasound, 2011, 39(3): 160-163. DOI:10.1002/jcu.20791
[3] 甘建琛, 张坤, 所荣增, 等. 成人骶尾部畸胎瘤的诊断与治疗[J]. 中华医学杂志, 2008, 88(31): 2191-2194. DOI:10.3321/j.issn:0376-2491.2008.31.008
[4] 刘兴菊, 徐霞, 常丽. 骶尾部畸胎瘤患儿围手术期的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2010, 26(26): 37-38. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2010.09.057