中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (8): 963-964
复合技术治疗36例股青肿临床效果观察
宋富波, 李鲁滨, 杨牟, 车海杰     
264000 山东省烟台,青岛大学附属烟台毓璜顶医院血管外科

股青肿是下肢深静脉血栓形成的急症,需要急诊进行手术治疗。传统治疗以切开股静脉取栓为主,但手术创伤大,出血量多。随着介入技术的发展[1-2],特别是导管接触性溶栓技术的广泛应用[3-4],股青肿的治疗逐渐走向微创化。

2012年5月至2016年5月,青岛大学附属烟台毓璜顶医院血管外科在下腔静脉滤器保护下(inferior vena caver filter, IVCF)经腘静脉入路应用导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)联合髂静脉支架置入治疗36例股青肿患者,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组共36例,其中男性21例,女性15例。年龄25~72岁,平均年龄58岁。所有患者均经下肢静脉超声证实为混合型DVT;其中皮肤青紫、皮温将低者30例,伴有皮肤水泡形成者6例。发病时间6~72 h,(20±4.8) h。

1.2 治疗方法 1.2.1 手术方式

CDT前先行IVCF置入术,经颈内静脉临时滤器20例,可回收滤器10例,永久滤器6例(均经股静脉)。滤器置入成功后,患者改为俯卧位,根据骨性标志穿刺腘静脉成功后,置入Unifuse溶栓导管,有效溶栓长度20~40 cm。

1.2.2 术后处理

尿激酶1万~1.5万U/(kg·d)和肝素1.6~2.4 mg/(kg·d)经溶栓导管及穿刺鞘管持续泵入,根据血浆纤维蛋白原浓度(不低于l g/L)调整尿激酶用量,如发生出血(切口渗血、尿血、咯血等)减量或停药。根据患肢消肿情况及D-二聚体变化情况选择时间(一般5~7 d)复查数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography,DSA),若腘静脉及以上静脉通畅,拔除导管鞘和溶栓导管;若髂静脉狭窄或闭塞,测量闭塞远近两端压力梯度,如压力梯度大于3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 则行髂静脉血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)并支架置入术。抗凝、溶栓同时,口服华法林,根据凝血酶原时间(prothrombin time,PT),并使国际标准化比(international normalized ratio,INR)调整至2~3后停用普通肝素。正规抗凝治疗一般维持半年至1年,如果考虑患者为易栓症者则需终生抗凝[5]。患肢穿医用弹力袜。取滤器前行下腔静脉造影检查,确定下腔静脉内和滤器上无血栓存在后,拔除临时滤器或取出可回收滤器。

1.3 观察指标

D-二聚体监测:溶栓前及治疗后第1、2、3、4、5天每6 h检测外周血D-二聚体、活化部分凝血活酶时间(APTT)和Fib。

患肢消肿率:测量治疗前及治疗后健、患侧肢体大小腿(距离髌骨上、下缘各10 cm处)周径,计算患肢、健肢周径差。肢体消肿率=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差×100%。

静脉通畅率:将患肢深静脉由下向上依次分为腘静脉、股浅静脉下段、股浅静脉上段、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉和下腔静脉7段并分别计分,按血栓的严重程度评分:管腔完全通畅0分,部分通畅1分,完全闭塞2分;静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅度评分—溶栓后静脉通畅度评分)/溶栓前静脉通畅度评分×100%[6]

2 结果

36例患者均成功实施手术,其中髂静脉支架置入21例。本组尿激酶总量180万~640万U,平均480万U。溶栓时间为5~8 d,(平均6.3 d)。无严重出血事件发生。患肢消肿率为膝上79.9%,膝下为78%。溶栓治疗后静脉通畅率为70%。见表 1表 2

表 1 CDT治疗前后周径差及消肿率
部位 CDT治疗前周径差
(cm)
CDT治疗后周径差
(cm)
消肿率
(%)
大腿 6.28±1.16 1.26±1.07 79.9
小腿 5.69±2.08 1.25±0.98 78.0

表 2 CDT治疗前后静脉通畅评分
CDT治疗前静脉通畅率评分 CDT治疗后静脉通畅率评分 静脉通畅率(%)
9.41±1.32 2.82±0.84 70

本研究发现在患者接受CDT治疗后在第3天出现D-二聚体百分比的下降变化,而继续CDT治疗无法进一步提高静脉通畅率,见图1。

3 讨论

股青肿是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。国外统计左右发生率比为3: 1[7]。当肢体静脉回流出现严重受阻缺乏有效的侧支循环时,静脉压的增高导致大量体液进入组织间隙,使组织间隙压力骤增。压力增高达到一定程度后,动脉腔受压关闭,组织供血障碍,继而发生组织缺血坏死,患者全身反应重,易出现休克及下肢湿性坏疽,因此需要急诊处理。以往对于股青肿治疗首选股静脉切开取栓,但其存在手术创伤大,风险高,出血量多的缺点。尤其对于老年患者,由于基础疾病多,效果往往不尽如人意。因此经本院伦理委员会批准,对于股青肿患者采用复合技术治疗减少了创伤,获得了满意的效果。

导管接触性溶栓技术(catheter directed thrombolysis, CDT)因其具有创伤小、效果确切、恢复快等特点而被广泛应用[8],可显著改善患者预后,提高术后生活质量。但在溶栓过程中需规律监测凝血功能指标评估溶栓效果,调整溶栓药物剂量,目前指南规定当血浆纤维蛋白原<1.0 g/L,发生其他组织/器官出血风险较高,相关文献报道约为7.3%,需停止溶栓药物[9-10]

D-二聚体为血栓溶解过程中纤维蛋白被降解后的片段产物,在血栓溶解后其水平即刻出现明显增高;而只有当血栓溶解后,溶栓药物进入体循环,降解纤维蛋白原导致其水平降低。因此纤维蛋白原是间接反映溶栓效果,而D-二聚体是直接反映溶栓效果,与纤维蛋白原相比较在更早期反映血栓溶解情况[11, 13]。但D-二聚体亦存在部分缺陷,在高龄、创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、肿瘤等情况有不同程度的升高。D-二聚体百分比变化可初步作为评估溶栓效果的一个监测指标[12]

本组研究发现,21例患者同时合并有Cockett综合征。溶栓后造影复查均发现存在左髂静脉狭窄或闭塞,测量闭塞段压力差均大于4 mmHg, 最高者达12 mmHg, 提示股青肿的发生与Cockett综合征有关。而行髂静脉支架置入术,髂静脉与下腔静脉压力差均维持在1~2 mmHg。因此髂静脉压力梯度可作为是否行髂静脉支架置入的参考指标。

本组股青肿患者,联合应用滤器、CDT和髂静脉支架的复合技术,取得了良好的治疗效果,减少术后DVT的复发。此种操作方法手术创伤小,风险低,尤其是对于心肺储备功能差的老年人,近期效果良好,但远期效果如何均需进一步探讨研究和随访观察。

参考文献
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