重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)静脉溶栓是脑梗死早期最重要的治疗手段，被证实可有效减少此类患者的致残率^[1-3]。不过由于患者的个体差异，尽管在时间窗内给予溶栓，疗效也不确切，大约40%左右患者得到获益，同时也存在6%的出血风险^[4]。因此，如何个体化评估溶栓的获益和风险受到重视。目前研究较多的是经头颅MRI弥散加权成像计算缺血半暗带范围，以之预测溶栓的疗效^[5]，不足是检查费时，将挤压珍贵的溶栓时间。本院自2014年10月起改进急性脑梗死溶栓流程，在患者头颅CT排除脑出血之时，即于同一检查平台上行头颅CT血管造影(CT angiography, CTA)检查，节省搬运时间，并根据头颅CTA结果在溶栓同时安排介入衔接治疗。本研究回顾性分析了本院自2014年10月1日至2016年2月1日期间收治的大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)梗死患者溶栓病例，以头颅CTA显示的梗死区侧支循环状况，评估患者预后。

本研究回顾性分析南京医科大学第一附属医院自2014年10月1日至2016年2月1日期间收治的急性脑梗死再通绿色通道患者。参考《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)》^[1]，该绿色通道进入标准为：① 年龄＞18岁。② 突发言语含糊、单侧肢体肌力下降等疑似卒中症状，且美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评分4~25分。③ 发病时间小于4.5 h。排除标准为：① 既往有脑出血、脑动脉瘤或颅内肿瘤病史；② 近3月有严重颅脑外伤、颅脑手术或脑卒中病史；③ 身体有可疑活动性出血证据；④ 出血倾向：血小板小于100×10⁹L^-1；口服抗凝剂者，PT＞15 s，APTT＞35 s；⑤ 妊娠。⑥ 拒绝签署知情同意书。血压过高不作为排除标准，但要在溶栓或介入治疗前将血压降至180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。

所有进入绿色通道患者，均提前签署静脉溶栓治疗和头颅CTA检查知情同意书。先予头颅CT检查，若CT提示脑出血或既往脑梗死范围大于1/3大脑半球，患者退出绿色通道。否则在同一检查台立即行头颅CTA检查，根据其不同结果，选择如下治疗方案：① 同时具有静脉溶栓指征(尚在时间窗4.5 h内)和介入治疗指征，立即给予rt-PA静脉溶栓(按0.9 mg/kg体质量剂量，先将10%药量静脉推注，余下药液用时1 h静脉泵入)，并衔接介入祛栓治疗。② 静脉溶栓或介入治疗仅有一项指征，则给予相应治疗。③ 两者皆无，则退出绿色通道。所有完成绿色通道再通治疗患者，继续住院予神经科相关治疗和后续的康复治疗。再通治疗后6 h、24 h复查头颅CT，症状加重则随时复查，以明确是否有症状性脑出血。定期随访30 d，再通治疗后24 h和30 d给予NIHSS评分。

按以上方案，共有96例急性脑梗死患者完成绿色通道再通治疗，本研究入选标准为其中头颅CTA显示MCA梗死者。排除标准为：① 仅行介入治疗而无静脉溶栓。② 有介入治疗指征而患方拒绝。③ 严重的循环、呼吸、肝、肾功能不全。④ 既往疾病遗留神经功能缺失。⑤ 资料缺失、不全。按该标准，共收集49例MCA梗死溶栓患者病例。参照已往报道^[6]，按头颅CTA显示的患侧MCA供血区软脑膜吻合支分布状况(图 1)，大于50%认为侧支循环良好，小于50%认为侧支循环不良，评价由3位工作8年以上的放射科医师分别进行，若有争议以多数意见为准。据此分为侧支良好组和侧支不良组，分别有31例和18例。收集并比较两组患者一般资料，包括年龄、性别、病史、介入干预率和30 d病死率，并比较两组的溶栓获益和风险，包括溶栓后24 h和30 d NIHSS评分、症状性脑出血发生率。

A.软脑膜吻合支不良；B软脑膜吻合支良好；箭头示MCA梗死部位；线圈示患侧MCA供血区软脑膜吻合支分布范围 图 1 MCA侧支循环的分布差异 Figure 1 The differences in the distribution of MCA collateral circulation

图选项

采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x ± s)表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以构成比或率(%)表示，两组间比较用校正χ²或Fisher’ s精确检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组间年龄、性别、基础慢性病，以及介入干预率相比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组基础一致，具有可比性。而对于30 d患者病死率，侧支不良组较侧支良好组明显升高，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

溶栓前NIHSS评分两组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组具有可比性。两组症状性脑出血发生率、溶栓后24hNIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但30 d后侧支良好组NIHSS评分却显著低于侧支不良组(P < 0.05)，见表 2。

脑组织主要由一对颈内动脉和一对椎动脉供血，这些动脉可由颅内侧支循环相连接，后者可分为3级^[7-8]：① 初级侧支循环为Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径。当一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，经Willis环可向患侧提供代偿血流，从而减轻脑组织缺血性损伤。② 二级侧支循环主要包括眼动脉和软脑膜吻合支，其中软脑膜吻合支由脑表面动脉末梢相连而成，当MCA严重狭窄或闭塞时，软脑膜吻合支的开通将作为主要代偿方式，为缺血半暗带供血。③ 三级侧支循环为新生血管，脑动脉供血不足时，可引起血管发生以生成新的血管。颅内侧支循环存在着明显的个体差异，其丰富与否影响着脑组织对缺血的耐受能力，侧支代偿良好的脑梗死患者预后更好^[9]。在本研究中，侧支良好组的病死率明显低于侧支不良组，与以往报道相符。

一项68家医疗机构参与的多中心临床研究曾显示，有效的侧支代偿是脑梗死患者预后良好的独立性预测因素^[9]。近期另一项多中心前瞻性对照研究发现，拥有良好侧支循环的脑梗死患者，将介入治疗时间窗延长至12 h仍可获益^[6]。有鉴于此，本研究以头颅CTA显示的软脑膜吻合支丰富程度，判断MCA梗死患者的溶栓预后。结果显示，软脑膜吻合支代偿是否良好对溶栓后症状性脑出血发生率、24hNIHSS评分无显著影响，不过对于溶栓30 dNIHSS评分，软脑膜吻合支丰富患者明显优于吻合支不良患者，提示侧支代偿良好与否对溶栓风险和短期获益无明显影响，但良好的侧支代偿可使患者得到更多的长期获益。以往有报道表明，脑梗死患者在溶栓之后，其神经功能康复呈渐进性，溶栓后期NIHSS评分明显好于溶栓早期^{[5-6, 10-11]}。至于本研究所显示的良好侧支循环在后期神经功能改善中更具优势，推测可能的原因为，良好的侧支循环可以向缺血半暗带提供更多的血流，增加其对缺血的耐受性，在溶栓后可使更多的神经细胞存活。随着恢复期新生血管逐渐长入，这些神经细胞将发挥更多的作用^[12]。同时，“缺血性神经元顿抑”(ischemic neuron stunning)也可能在其中发挥作用，该现象指的是脑组织在经历缺血-再灌注后，局部存活的神经元在早期处于无功能状态，可持续数日，甚至数周才恢复功能^[13]。具体机制不详，可能与脑水肿或缺血-再灌注损伤有关^[14-16]。在本研究中，丰富的侧支循环尽管有利于更多的神经细胞存活，但由于它们在早期处于顿抑状态，所以神经功能表现并不占优，随着这些神经细胞逐渐“苏醒”，拥有更多存活神经细胞的优势才逐步显现，此时神经功能改善的更显著。