患者男，75岁，突发胸骨后剧烈疼痛4 h，于2014年2月12日5点30分入院。患者入院前4 h活动时突发胸骨后剧烈疼痛，伴大汗淋漓，持续不缓解，急来本院就诊。查体：T 36.2℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 172/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及无杂音，无心包摩擦音。急查心电图示V2-V6 ST段抬高(图 1)，急查心肌酶轻度升高。拟诊“急性前壁心肌梗死”，即行冠状动脉造影检查，造影结果显示：前降支远端转折处局限性轻度偏心性狭窄，内膜粗糙，前向血流正常。其余冠状动脉血管正常，前向血流正常。提示病变相关血管是前降支。考虑到冠状动脉病变与临床症状、心电图改变不符，多次复查心电图出现多个导联ST段持续抬高，心肌酶较前无明显变化，查D-二聚体正常。考虑到查体时心前区闻及心包摩擦音，且患者入院4 h后体温升至38.0 ℃，所以考虑感染因素引起“急性心包炎”的可能性大，查心脏超声提示少量心包积液，拟诊为“急性心包炎”。经抗生素抗感染、消炎止痛药物等对症治疗9 d后，仍有胸痛，遂进一步行胸部X线片检查示：两肺纹理增多，主动脉型心影。复查心脏超声示，升主动脉略扩张(升主动脉径32 mm)，左室舒张功能减低，少量心包积液。鉴于升主动脉增宽、胸痛仍未缓解，心电图ST段持续抬高，遂考虑“主动脉夹层”的可能，给予主动脉CT造影结果示胸主动脉自升主动脉开口处至左侧髂总动脉近段及头臂干及左颈总动脉近段见双腔改变，假腔呈环形围绕真腔，心包腔内见液性密度。诊断为：主动脉夹层(Stanford B型)。患者于2月21日在全麻下，穿刺左桡动脉置入6F桡动脉鞘管，沿标测导管以18 mL/s，30 mL，600 kpa压力造影显示，左锁骨下动脉远端起为弥漫性血管夹层，破口即在此处，作好标记，在加长加硬专用导丝指引下，采用覆膜支架输送系统植入MicroPort Hercules 3.6 cm×14 cm带膜支架，准确定位后释放，重复造影支架位置良好，破口完全覆盖，血管造影结果满意。术后治疗观察9 d，症状完全缓解，给予出院。随访半年，患者病情稳定。

讨论

主动脉夹层和急性心肌梗死都是致命性疾病，尤其前者更为凶险，病死率极高，二者临床表现有时非常相似，但治疗方法却大相径庭。因此及时正确区分二者极为重要。本例患者以突发剧烈胸痛为主要症状，发病初期心电图出现ST段抬高，心肌酶轻度升高，首先考虑“急性心肌梗死”是正确的。经冠状动脉造影排除急性心肌梗死后，当心电图多个导联出现ST段抬高，且心肌酶无动态变化，心脏超声提示心包腔内有积液，因此考虑“急性心包炎”也是合理的。患者胸部X线片检查提示两肺纹理增多。结合复查D-二聚体正常、心电图表现，暂不考虑急性肺栓塞。然而该患者按心包炎治疗效果不佳，此时应考虑到主动脉夹层的可能。该患者的经验和教训告诉我们，急性胸痛的患者伴有心电图ST段抬高时也要考虑到主动脉夹层的可能，应密切观察病情变化，及早做出正确诊断。