中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (7): 822-823
以神经症状为突出表现的血栓性血小板减少性紫癜临床分析
孙彩虹, 杜锋蔚, 张仪     
310000 杭州,浙江大学医学院附属第一医院血液科

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是血栓性微血管病变的一种类型,主要表现为微血管病性贫血、血小板减少以及微血管血栓形成,造成中枢神经系统、肾脏以及其他器官的可逆性损伤[1]。本病常急性起病,易误诊,病死率高,神经症状常见, 严重神经症状者预后差[2]。本文回顾分析了浙江大学医学院附属第一医院23例以神经症状为突出表现的血栓性血小板减少性紫癜患者的临床表现、实验室特点及治疗与预后情况。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集了浙江大学医学院附属第一医院2008年6月至2016年12月期间TTP患者。入选标准:均符合TTP诊断标准[3],初发初治,且以神经系统症状为突出表现。排除标准:24 h内出院或死亡病例;资料不完整者;无法随访者。

1.2 方法

收集并记录患者一般资料, 包括性别、年龄、入院体温、初治血常规、网织红细胞百分比、LDH、血清肌酐等资料,记录治疗方案及血浆置换次数,评估疗效。

血浆置换治疗:采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆进行置换,每次置换量约2 000 mL (或40~60 mL/kg),每日1~2次,直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常,后逐渐延长置换间隔。

2 结果 2.1 患者一般资料

共纳入23例患者,男性7例,女性16例,发病年龄(47.0±16.6) 岁,白细胞计数(8.2±2.6) 109 L-1,Hb水平(67.0±16.3) g/L,PLT计数9(3~50) 109 L-1,网织红细胞(14.1±7.8) %,LDH水平1 139(405~4 472) U/L,血清肌酐(80.0±31.4) μmol/L

患者均急性起病,中位起病至确诊时间7 d (1~15) d。13例接受ADAMTS 13活性检测,均<5 %。19例患者进行了头颅CT评估,除1例提示脑梗死,1例提示脑水肿外,均无异常。

病因分析:继发于肿瘤、急性脑梗死、妊娠中孕、感染、系统性红斑狼疮各1例,2例合并严重酒精性肝硬化,3例患者住院期间发现免疫指标阳性,其余患者均原因不明。

2.2 临床特征

6例患者表现出典型五联征(血小板减少、微血管溶血性贫血、神经症状、发热、肾损伤),9例仅出现三联征(血小板减少、微血管溶血性贫血、神经症状),四联征(三联征+发热或肾损伤)8例,具体临床表现见表 1

表 1 TTP患者临床表现
临床表现例(%)
神经系统症状23(100)
 意识障碍15(65.2)
 昏迷10(43.5)
 头痛7(30.4)
 肌力受损6(26.1)
 癫痫发作6(26.1)
 言语不清5(21.7)
 幻听1(4.3)
 脑梗死1(4.3)
 脑出血1(4.3)
血小板减少23(100)
 瘀点瘀斑20(87.0)
 消化道出血5(21.7)
 口腔出血1(4.3)
 尿道出血1(4.3)
 巩膜出血1(4.3)
微血管病性溶血性贫血23(100)
 皮肤巩膜黄染8(34.8)
 浓茶色尿14(60.9)
发热13(56.5)
肾脏损害7(30.4)
 肌酐轻度升高4(17.4)
 急性肾损伤3(13.1)

患者均出现神经系统症状,表现多样,意识障碍、昏迷、头痛、肌力受损、癫痫发作、言语不清、幻听、脑梗死、脑出血。血小板减少多表现为皮肤瘀点瘀斑,消化道出血5例,口腔、尿道、巩膜出血各1例。微血管溶血性贫血:外周血可见破碎细胞,网织红细胞比例升高,Coombs试验阴性,间接胆红素升高为主。其中8例皮肤、巩膜黄染,14例浓茶色尿。发热:体温37.9~39.3 ℃,多不伴畏寒寒战,1例患者入院时咽拭子培养提示大肠埃希菌。肾脏损害共7例,4例仅血肌酐轻度升高,3例出现急性肾损伤,其中2例接受超滤治疗。

2.3 治疗与预后

所有患者均在确诊后第一时间进行了PE治疗,每次PE量约2 000 mL,中位置换3次(2~23) 次,中位住院10 d (3~98) d。20例辅以糖皮质激素治疗,9例联合其他免疫抑制剂包括环孢霉素、长春新碱等,4例加用美罗华治疗。2例患者死亡,3例因持续昏迷自动出院。

3 讨论

TTP年发病率约6例/100 0000,中位发病年龄45岁,女性约占60%~80%,继发性TTP与转移性肿瘤、感染、器官移植,以及使用某些药物相关[4-6]。如不予治疗,TTP病死率高达90%,通过积极治疗可使病死率降至10%~20%,PE对大多数患者有效,但有时需加用免疫抑制剂/调节剂,仍有约40%患者会复发[7]

TTP急性或隐匿性起病,发展数周,本研究中位起病时间7 d (1~15) d。神经系统症状是主要临床表现之一,60%早期出现,随疾病进展90%患者可出现相关症状,表现为头痛、视力障碍、眩晕、性格改变、语言障碍、嗜睡昏迷、癫痫、偏瘫等, 且多无影像学异常改变[2]。多因素分析提示,年龄>60岁、严重神经系统症状、2次PE治疗后LDH水平高提示预后差[8]。此外,患者还可出现血栓性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾脏受累表现,同神经系统症状一起即为典型的TTP五联征。

对于临床上具备TTP临床表现,且存在贫血、PLT计数下降的患者,均要进行外周血涂片和LDH检测,有助于早期诊断。如血涂片中红细胞碎片明显增高,且血清LDH显著增高,可高度怀疑本病。ADAMTS13是一种可以裂解血管性血友病因子(VWF)的金属蛋白酶,能抑制VWF介导的血小板聚集。在PE治疗前,治疗中及缓解后对ADAMTS13活性监测有利于疾病的诊断、评估和早期发现复发患者。本研究中,13例患者ADAMTS13活性均低于5%,提示严重神经表现似乎与低ADAMTS13活性相关。

在诊断明确或高度怀疑本病时,无论轻重都应尽快开始积极治疗。PE是TTP的主要治疗方法,通过去除ADAMTS13抗体以及补充ADAMTS13酶发挥作用, 同时需警惕血浆置换相关并发症[9]。本研究中位血浆置换3次(2~23) 次,但受血浆供给限制,部分患者神志清醒后即转当地医院继续血浆置换治疗。糖皮质激素可在血浆置换期间给予。美罗华应用于TTP是治疗上的又一大突破,尤其对于血浆置换效果差的患者,本中心4例加用美罗华治疗的患者均取得了较好的疗效[10]。对于病情更凶险的患者,挽救治疗方案包括每日2次血浆置换,环磷酰胺、长春新碱等免疫抑制治疗,甚至脾切。抗血小板药物如阿司匹林,双嘧达莫等并不能提高血浆治疗的反应,可能对预防TTP患者的复发有效。血小板输注是相对禁忌,仅用于危及生命的出血治疗[3, 11]

神经症状是TTP常见且重要的临床表现。本文对以神经症状为突出表现的TTP患者的病因,临床特点,治疗预后进行了分析,以提高对这部分患者的诊治水平。目前TTP诊治难点在于:(1) 就诊分散,首发于不同科室,部分患者可能因此得不到及时的治疗。(2) 血浆置换虽证实最为有效,但血浆资源紧缺,如不能获得及时的供给及理想的剂量,仍会使置换效果大打折扣。

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