Wernicke's脑病(Wernicke's encephalopathy, WE)是神经精神系统疾病的急症之一，病死率高达20%^[1]。该病表现出的急性精神状态改变、眼肌麻痹及共济失调，由德国神经精神病学家Carl Wernicke于1881年首次报道^[1-2]。本文将一例Wernicke's脑病(WE)的诊治经过报道如下。

1 资料与方法

患者女性，39岁，主因“复视1周，行走不稳4 d，意识障碍2 d”于2015年10月20日就诊北京大学人民医院急诊科。患者1周前出现复视，伴视物模糊、头晕，无头痛、恶心、呕吐。4 d前出现行走不稳，需家人搀扶，伴乏力。2 d前间断嗜睡，且意识障碍逐渐加重，后因呼之无反应，就诊当地医院行头颅CT示“脑桥可疑低密度灶”。既往：“慢性胰腺炎、慢性胆囊炎”3个月，进食差。否认药敏史。入院查体：T 37.8 ℃，HR 118次/min，RR 25次/min，BP 95/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，SpO₂ 90%。昏迷。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率118次/min，律齐，心音较低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢肌张力减低。病理征阴性。入我科后完善相关检查：血常规：WBC 6.28×10⁹ L^-1、Hb 104 g/L、PLT 279×10⁹ L^-1；生化全项：ALT 146 U/L、AST 81 U/L、ALB 40 g/L、GLU 6.87 mmol/L、TBIL 34.2 μmol/L、DBIL 15.3 μmol/L、Na⁺ 138 mmol/L、K⁺ 4.0 mmol/L、CRE 78 μmol/L；血气分析：pH 7.37，PaO₂ 168 mmHg (FiO₂ 29%)，PaCO₂ 37 mmHg，SaO₂ 98%，Lac 2.7 mmol/L；头颅CT未见明显异常。初步诊断为意识障碍待查、肝功能损伤待查，予改善循环、营养神经、营养支持、护肝等治疗。考虑到患者院外饮食不佳近3个月，存在WE可能，予维生素B1 100 mg每日2次肌注。次日患者出现低氧血症，SpO₂ 78%~85%；血气分析：pH 7.36，PaO₂ 88 mmHg (FiO₂ 41%)，PaCO₂ 30 mmHg，SaO₂ 83%，Lac 3.6 mmol/L；予气管插管接呼吸机辅助通气。10月28日脱机、拔除气管插管，予无创呼吸机序贯治疗。10月29日行头颅MRI示“双侧额叶皮层(图 1)、双侧丘脑、下丘脑、第三脑室、中脑导水管周围脑实质(图 2、图 3)异常信号影，符合Wernicke's脑病表现”，为进一步治疗收住院。入院后继续予营养神经、改善脑部血液循环、维生素B1 100 mg每日2次肌注等治疗。患者神志逐步恢复正常，可正常交流及缓慢行走，但表情淡漠、记忆力下降，复查肝功能正常，于2015年12月8日离院，门诊随访。

2 讨论

经过数十年的研究，人们逐渐认识到急性硫胺素(维生素B1) 缺乏与WE紧密相关；而慢性硫胺素缺乏导致的严重而持久的工作记忆损伤称之为Korsakoff精神病(柯萨科夫精神病)^[2-6]。有资料报道，84% WE患者在没有充分补充硫胺素时病情加重并进展为Korsakoff精神病^{[1-2, 4, 6]}；由此衍生出一个概念——Wernicke-Korsakoff综合征^{[5, 7]}。

有许多原因可导致急性硫胺素缺乏，酗酒是最常见的(占比高达90%)^{[3, 5-6]}。据估算，普通人群中Wernicke-Korsakoff综合征的患病率为2.8%，而长期酗酒者患病率高达12.5%^{[2-5, 8]}。其他一些非酗酒因素，如长期静脉营养、妊娠呕吐、厌食症、甲亢、吸收不良综合征、血液透析、腹膜透析、HIV感染、恶性肿瘤、急性胰腺炎、胃成形术后等也可以导致WE^[9]。Onishi等^[10]报道了一例外生殖器恶性肿瘤患者因化疗后频繁呕吐继发了WE，并建议临床医师对食欲不振超过18 d的患者均应该考虑发生WE的可能。Zafar^[11]则报道了一例肥胖患者在行Roux-en-Y胃分流手术后出现了WE，并认为任何可以导致营养不良的状况或疾病均存在发生WE的风险。

WE的诊断很困难，有超过80%的病例是在患者死亡后通过尸检才首次被诊断的^{[3, 7]}，提示临床上该病的诊断率很低。WE目前没有统一的诊断标准。该病最初的诊断标准由Wernicke于1881年提出，需同时具备精神状态改变、共济失调、眼肌麻痹的临床表现。而实际上WE患者中，仅10%~16%出现上述典型三联征。为了提高临床上WE诊断的特异性及敏感性，Caine等^[12]建议新的诊断标准应该在原来三联征的基础上加入硫胺素不足。该标准已经被欧洲神经病学学会联合会(European Federation of Neurologic Societies, EFNS)采纳^[8]。英国皇家内科医学院(Royal College of Physicians, RCP)则建议对于有酗酒史患者出现下列任1项不能解释的临床表现时应诊断为WE：精神状态改变、记忆或步态异常、眼肌麻痹、低体温、低血压^[13]。

有研究证实酗酒者硫胺素的肠道吸收较正常水平降低约70%^[14]。此外，口服给药后脑脊液中硫胺素的浓度并没有提高，而胃肠外给予的硫胺素可以通过被动转运方式透过血-脑屏障^[5]。因此，WE时需要以胃肠外方式给予高剂量的硫胺素以快速纠正临床症状；但胃肠外给药方式及硫胺素合适的剂量目前尚不明确^{[2, 4-6, 15]}。有研究认为每日3次静脉给予500 mg硫胺素才能充分治疗WE^{[13, 16]}。目前为止，WE治疗中硫胺素的用量及给药途径大多数都是经验治疗，没有一种治疗方法被美国相关组织或研究机构认可^{[5-6, 15, 17]}。尽管如此，EFNS和RCP各自发表了治疗WE的“国家指南”^{[8, 13]}，两者均推荐每日3次静脉注射硫胺素，不过前者推荐硫胺素剂量为200 mg/次，后者推荐的剂量为500 mg/次。美国国家卫生研究院专门从事酗酒研究的专家也推荐临床医师静脉使用硫胺素500 mg/次，给药频率遵循RCP指南(每日3次)。一旦治疗有效眼肌麻痹通常是最早缓解的，它可于给予有效治疗后的数小时至数天逆转；步态障碍和精神状态的改善通常需要1周或数周^[1]。本例患者病情恢复的过程基本与该规律吻合：硫胺素治疗后第13天眼球运动恢复正常；第34天神志清楚，但表情淡漠、记忆力下降；第47天可缓慢行走，双下肢无力较前缓解。结合此患者临床特点、既往病史，在接诊后即考虑WE可能，当天即给予维生素B1注射液治疗；病情允许后行头颅MRI明确诊断。但维生素B1的用法、剂量、给药频率未符合国外指南的推荐，需要在临床中积累更多经验。