脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因之一,急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)约占全部脑卒中的80%,系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍, 导致脑组织缺血缺氧性病变坏死, 进而产生临床对应的神经功能缺失表现,是一种高致残率、高病死率、高复发率的疾病。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是3~4.5 h内急诊静脉溶栓[1-4]。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗早已纳入急性脑梗死救治指南[1], 但目前国内外急性缺血性脑卒中rt-PA应用仍较低[5-6]。患者年龄、发病至就诊时间、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分高低、经济水平和受教育程度都是影响静脉溶栓治疗的因素[7-8]。自中国国家卒中临床救治中心2013年再次牵头在各省市、县成立脑卒中临床救治中心以来,静脉溶栓治疗率较前有较大提高,本研究拟明确河南省人民医院近两年来rt-PA静脉溶栓治疗率,以及影响患者静脉溶栓治疗依从性的相关因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性连续收集2014年1月至2015年12月河南省人民医院发病在4.5 h以内可疑急性脑卒中患者312例,其中急诊呼叫溶栓小组评估患者263例,其中男性167例,女性96例,平均年龄66岁。
1.2 研究方法 1.2.1 数据收集记录急诊评估患者的性别、年龄、既往病史、到院时主诉、NIHSS评分等相关基线资料,以及未进行rt-PA静脉溶栓治疗的原因等。记录患者住院期间溶栓治疗情况、脑出血发生率、住院期间死亡情况及3个月随访时改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分。
1.2.2 分组2014年l月至2015年12月河南省人民医院急诊内科溶栓小组评估缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者263例,排除溶栓禁忌证后,按患者是否行rt-PA静脉溶栓分为rt-PA静脉溶栓组(n=156) 和拒绝溶栓组(n=33)。分析患者溶栓依从性相关因素,并根据受试者工作特征(ROC)曲线获得患者是否选择静脉溶栓的NIHSS评分分界值,并根据NIHSS评分是否小于该分界值分为评分高低两组。
1.3 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差(x±s)表示,偏态分布计量资料用中位数(四分位数)表示,受试者工作特征曲线(ROC)确定患者溶栓决策的基线NIHSS评分最佳临界值。最佳临界值定义为超过最大约登指数的数值。偏态分布数据两组间比较采用独立样本Mann-Witney U检验;计数资料用频数及百分比表示,组间率的比较应用χ2检验或精确概率法进行,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2014至2015两年间河南省人民医院急诊评估患者未行静脉溶栓治疗的原因两年期间急诊拟诊发病在4.5 h内的可疑AIS或TIA患者共312例,其中263例(84.3%)考虑为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA),38例(12.2%)为脑出血或蛛网膜下腔出血,11例(3.5%)为其他疾病所致的神经系统症状(如神经梅毒或药物中毒等)。263例缺血性脑卒中或TIA患者中,无法明确发病时间9例,实际超时间窗24例,真正时间窗内AIS或TIA 230例,其中10例溶栓小组医师考虑为TIA,31例存在静脉溶栓禁忌证,可行静脉溶栓治疗189例,其中33例患者拒绝溶栓治疗,最终接受溶栓治疗者156例。
2.2 2014至2015两年内河南省人民医院急诊静脉溶栓治疗情况两年间共有156例患者进行rt-PA静脉溶栓,均采用0.9 mg/kg标准剂量,其中2例患者行动脉取栓治疗。平均年龄58.6岁,男性109例(69.9%),中位基线NIHSS评分9分(5,18),患者起病至溶栓治疗中位时间为155.6 min (107.3,220.1) min。患者到院至溶栓治疗中位时间58 min (31.5,71.7) min,到院至溶栓时间(DNT)在60 min以内81例(51.9%)。头颅CT平扫完成至溶栓治疗中位时间36 min (23.2,64.7) min。急性缺血性脑卒中治疗试验(TOAST)分型:动脉粥样硬化型111例(71.2%),小动脉病变13例(8.3%),心源性栓塞28例(17.9%),其他病因4例(2.6%)。排除溶栓禁忌后,两年间时间窗内到达河南省人民医院的急性缺血性脑卒中患者rt-PA急诊静脉溶栓率82.5%。
2.3 影响患者急诊静脉溶栓治疗依从性因素分析 2.3.1 静脉溶栓治疗组与拒绝溶栓组的基线资料比较2014至2015两年间河南省人民医院急诊就诊可行静脉溶栓治疗患者189例,其中溶栓治疗组156例,拒绝溶栓组33例,两组患者基线数据比较见表 1。
指标 | rt-PA溶栓组(n=156) | 拒绝溶栓组(n=33) | 检验值 | P值 |
年龄(岁,x±s) | 58.6±6.9 | 63.8±5.8 | t=2.578 | 0.047 |
男性(例,%) | 109(69.9) | 22(66.7) | χ2=0.132 | 0.717 |
发病至就诊时间[min, M(P25, P75)] | 124(96,158) | 116(92,150) | U=4738.000 | 0.415 |
基线NIHSS评分[M(P25, P75)] | 10(3,20) | 3(1,6) | U=157.221 | 0.000 |
高血压病史(例,%) | 97(62.2) | 20(60.6) | χ2=0.029 | 0.866 |
糖尿病病史(例,%) | 38(24.4) | 7(21.2) | χ2=0.149 | 0.700 |
心房颤动病史(例,%) | 33(21.2) | 5(15.2) | χ2=0.611 | 0.434 |
既往脑卒中史(例,%) | 40(25.6) | 5(15.2) | χ2=1.652 | 0.199 |
神经系统症状(例,%) | ||||
肢体活动障碍 | 139(89.1) | 17(51.56) | χ2=26.702 | 0.000 |
感觉障碍 | 25(16.0) | 6(18.2) | χ2=0.092 | 0.761 |
偏瘫 | 124(79.5) | 18(54.5) | χ2=9.069 | 0.003 |
面瘫 | 51(32.7) | 5(15.2) | χ2=4.019 | 0.045 |
言语障碍 | 68(43.6) | 6(18.1) | χ2=7.381 | 0.007 |
视力障碍 | 13(8.3) | 1(3.0) | 校正χ2=0.477 | 0.490 |
头晕 | 24(15.4) | 3(9.1) | 校正χ2=28.636 | 0.000 |
其他 | 12(7.7) | 1(3.0) | — | 0.472 |
在ROC曲线分析中,基线NIHSS评分与患者溶栓治疗依从性相关(图 1),曲线下面积为0.87,(95%CI:0.82~0.98),P<0.01。当基线NIHSS评分<7分时,患者拒绝溶栓治疗的敏感度和特异度分别为0.87(95%CI:0.78~1.01)、0.82(95%CI:0.73~0.97),阳性和阴性预测值分别为0.89(95%CI:0.73~0.98)、0.73(95%CI:0.55~0.85)。
2.4 两年间急诊静脉溶栓患者根据NIHSS评分是否小于7分分组比较 2.4.1 基线NIHSS评分高低两组基线资料比较对156例急诊rt-PA静脉溶栓治疗患者以基线NIHSS评分7分为界,分为<7分组和≥7分组,并对其进行3个月的随访。其中基线NIHSS评分<7分53例,NIHSS评分≥7分103例。基线NIHSS评分≥7分患者心房颤动的患病率明显高于较NIHSS评分<7分患者(χ2=8.011,P=0.005),吸烟比例更高(χ2=9.030,P=0.003),两组患者牛津社区卒中项目(OCSP)分型各亚型中亦有所不同,见表 2。
指标 | NIHSS评分<7分(n=53) | NIHSS评分≥7分组(n=103) | 检验值 | P值 |
年龄(岁,x±s) | 55.6±6.9 | 55.6±6.9 | t=1.028 | 0.816 |
男性(例,%) | 39(73.6) | 73(70.9) | χ2=0.127 | 0.722 |
高血压病史(例,%) | 32(60.4) | 66(64.1) | χ2=0.205 | 0.651 |
糖尿病病史(例,%) | 14(26.4) | 35(35.9) | χ2=0.930 | 0.335 |
心房颤动病史(例,%) | 6(11.3) | 33(32.0) | χ2=8.011 | 0.005 |
既往脑卒中史(例,%) | 8(15.1) | 21(20.4) | χ2=0.648 | 0.421 |
吸烟(例,%) | 13(24.5) | 51(49.5) | χ2=9.030 | 0.003 |
血脂异常(例,%) | 10(18.9) | 23(22.3) | χ2=0.251 | 0.616 |
抗血小板用药史(例,%) | 6(11.3) | 16(15.5) | χ2=0.513 | 0.474 |
他汀应用史(例,%) | 8(15.1) | 21(20.4) | χ2=0.817 | 0.366 |
基线血糖[mmol/L, M(P25, P75)] | 6.6(5.8,7.8) | 6.9(6.1,8.3) | U=4 398.100 | 0.233 |
糖化血红蛋白[%, M(P25, P75)] | 7.0(6.2,8.0) | 7.3(6.4,8.2) | U=4 237.500 | 0.199 |
基线NIHSS评分[分,M(P25, P75)] | 4(2,6) | 14(11,18) | U=6 014.000 | 0.003 |
发病至溶栓时间[min, M(P25, P75)] | 156(112,206) | 162(115,210) | U=3 780.500 | 0.358 |
OCSP分型(例,%) | ||||
完全前循环梗死 | 0(0) | 11(10.7) | 0.016 | |
部分前循环梗死 | 22(41.5) | 55(53.4) | χ2=1.979 | 0.160 |
后循环梗死 | 16(30.2) | 34(38.0) | χ2=0.128 | 0.721 |
腔隙性梗死 | 15(28.3) | 3(2.9) | 0.000 | |
TOAST分型(例,%) | ||||
动脉粥样硬化型 | 26(49.1) | 53(52.4) | χ2=0.081 | 0.776 |
心源性栓塞 | 12(22.6) | 29(28.2) | χ2=0.549 | 0.459 |
小动脉病变 | 10(18.9) | 13(12.6) | χ2=1.086 | 0.297 |
其他原因 | 5(9.4) | 8(7.8) | 校正χ2=0.035 | 0.852 |
NIHSS评分<7分的患者和NIHSS评分≥7分患者比较,颅内出血发生率(1.9%和3.9%,P= 0.662)、住院期间病死率(1.9%和7.8%,P=0.168) 及3个月病死率(3.8%和11.7%,P=0.142) 差异无统计学意义,而NIHSS评分<7分患者3个月良好预后比例更高(χ2=15.985,P<0.01),见表 3。
指标 | NIHSS评分<7分组(n=53) | NIHSS评分≥7分组(n=103) | P值 |
住院期间颅内出血 | 1(1.9) | 4(3.9) | 0.662 |
住院期间死亡 | 1(1.9) | 8(7.8) | 0.168 |
3个月内死亡 | 2(3.8) | 12(11.7) | 0.142 |
3个月mRS评分≤1分 | 40(75.5) | 43(41.7) | 0.000 |
2014年1月至2015年12月两年间急诊内科收治入院的缺血性卒中患者为1 160例,rt-PA静脉溶栓治疗率为11.1%,与2007年9月至2008年8月CNSR数据显示的没有溶栓禁忌的患者rt-PA静脉溶栓治疗率12.3%相似。两年间河南省人民医院在时间窗内急性缺血性卒中或TIA患者静脉溶栓治疗率为67.8%。在时间窗内并符合静脉溶栓适应证的急性缺血性卒中或TIA患者的静脉溶栓治疗率为82.5%,略高于静脉溶栓治疗开展相对较好的上海华山医院2014年溶栓治疗比例[8],但相比于我国台湾地区仍有一定差距。一项来自我国台湾地区的研究显示在其收集的5 957例急性缺血性卒中患者中,1 301例(21.8%)患者在起病3 h内到达急诊,307例(5.2%)接受静脉溶栓治疗,3 h内的溶栓率为23.6%[9]。而来自于印度等的数据与我中心不相上下[10]。发达国家如美国及加拿大静脉溶栓治疗率分别为3%~8.5%和8.9%[11-12]。欧洲数据显示缺血性卒中患者静脉溶栓率约为13%。来自法国和德国的数据显示在超急性期缺血性脑卒中患者中静脉rt-PA治疗率分别为59.6%、59.7%[13-14]。这些数据略低于本研究符合适应证患者静脉溶栓率67.8%,其原因可能与其发表的数据来自于较早的研究,而本研究的数据是继国家脑卒中临床救治中心在全国各省、市及部分县医院分中心成立后来自于省级三甲医院河南省人民医院的数据,脑卒中临床救治分中心的成立明显规范和优化了急性缺血性脑卒中患者的救治水平,尤其是提高了时间窗内急性缺血性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗率。河南省人民医院急救中心是河南省急性心脑血管疾病质控中心,形成了院前急救、院内抢救及诊治一体化的“卒中单元”,尤其是时间窗内急性缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道使得近两年我院的溶栓治疗率有较大提升。近年来国外研究分析急性脑梗死患者未溶栓的原因中主要原因为脑出血,其次为“拟卒中”(stroke mimic),其他为超时间窗存在溶栓治疗禁忌等[15]。
而在我国静脉溶栓治疗率低的主要原因发病时间不确切,其次是患者及其家属对疾病认识不到位导致就诊延迟,完善检查后或患方或家属决策溶栓与否时间过长超过治疗时间窗,再者患者或家属对溶栓治疗不理解,犹豫不决,害怕承担风险,担心脑出血等严重并发症等等,具体如年龄、基线NIHSS评分、发病至到达医院时间、受教育程度、经济收入水平、神经影像学检查过程等都可影响静脉溶栓率。本文研究发现,起病时患者是否有肢体活动障碍、偏瘫、头晕及言语障碍与患者是否接受溶栓治疗相关,基线NIHSS评分<7分时,患者多拒绝溶栓。对比NIHSS评分<7分和NIHSS评分≥7分两组患者溶栓治疗效果及安全性发现,两组患者除3个月mRS评分方面NIHSS评分≥7分优于<7分组外,其在住院期间颅内出血、死亡及3个月内死亡方面差异无统计学意义,而华山医院的研究结果显示以上情况具有明显差别[8],分析原因考虑可能与入组患者的基础状态不同有关。2013年美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中指南中仍将短暂性缺血或症状快速缓解的卒中列为静脉溶栓治疗的相对禁忌证[16],然而研究发现短暂性缺血患者3个月时致残率较高[17],且45%的短暂性缺血患者可在基线血管造影时发现大血管闭塞[18]。本研究发现无论是轻型卒中还是症状较重者均可从溶栓治疗中获益,而症状性颅内出血发生率差异无统计学意义,患者不应因症状较轻而拒绝静脉溶栓治疗。
总之,本研究发现基线NIHSS评分、是否有肢体活动障碍、偏瘫、头晕以及言语症状等因素影响患者静脉溶栓治疗的依从性。本研究存在一定不足:样本量较小,缺乏大样本、多中心数据。希望能在全省多家医院收集各种程度急性脑卒中静脉溶栓患者,进行前瞻性研究及亚组分析,以期指导临床决策及治疗。
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