宽QRS波心动过速是指频率≥100次/min，QRS波时限≥120 ms的心动过速，包括室上性心动过速(室上速)合并心室内差异性传导和室性心动过速(室速)，宽QRS波心动过速是急诊室较为常见的快速心律失常，快速识别心动过速的性质，不仅有利于及时选择正确的治疗措施，也利于宽QRS波心动过速长期治疗^[1-3]。本文回顾性分析了2009年10月至2017年3月于泰达国际心血管病医院急诊科就诊并收住院行射频消融的宽QRS波心动过速患者139例，以期更好地指导诊断和治疗。

回顾性研究2009年10月至2017年3月于泰达国际心血管病医院急诊科就诊并收住院行射频消融的宽QRS波心动过速患者139例，其中男81例、女58例，年龄21~85岁，合并高血压31例、糖尿病15例、高脂血症25例，均无肝功能、肾功能不全和出血性疾病等禁忌症。根据心内电生理检查结果分为室上性心动过速合并心室内差异性传导组(n=84) 和室性心动过速(室速)组(n=55)，比较两组患者临床资料，心电图和超声心动图特征。

所有患者在急诊室均测量身高、体质量，详细询问病史，测量血压，身高，体质量，行心电图，超声心动图检查。采用Vereckei等^[4]提出根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的四步法对宽QRS波心动过速进行初步诊断，其诊断标准为：① 当aVR导联QRS波呈R型则诊断为室速，否则需要进一步鉴别；② 初始R波或Q波＞40 ms时诊断为室速；③ 起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断为室速；④ aVR导联初始40 ms QRS波振幅代数和与终末40 ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1，诊断为室速。完善相关检查，择期行电生理检查，明确宽QRS波心动过速性质后行射频消融。

通过电话联系患者及家属，门诊及住院医疗记录进行随访，分析患者远期复发率。

应用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。计数资料以均值±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验，率的比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者性别、身高、体质量、心室率的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。病程、血压、年龄比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

心电图QRS波时限、超声心动图左心室内径和射血分数的比较，差异有统计学意义(P＜0.05) (表 1)。

室上速伴心室内差异性传导组81例(96.4%)成功，室速组37例(67.3%)成功，两组成功率差异有统计学意义(P＜0.05)。室上速伴间歇完全性右束支阻滞典型心电图见图 1。室速典型心电图见图 2。

A：窦性心律心电图，QRS波为不完全性右束支阻滞形态，QRS波时限约110 ms；B：心动过速心电图，频率162次/min，QRS波形态为间歇完全性右束支阻滞形态，间断有窄QRS波图形(星号示)，形成类似假性心室夺获图形，心内电生理检查证实心动过速机制为房室结折返性心动过速 图 1 患者室上速伴间歇完全性右束支阻滞心电图 Figure 1 Supraventricular tachycardia with intermittent complete right bundle branch block electrocardiogram

图选项

A：窦性心律(窦律)心电图，为陈旧下壁心肌梗死图形；B：室性心动过速(室速)心电图，频率167次/min，胸前导联呈类右束支阻滞图形，下壁导联QRS波主波向下，宽QRS波心动过速时QRS波形态与心室内差异性传导的形态有差异，心内电生理检查证实为室速 图 2 患者室速心电图 Figure 2 Ventricular tachycardia electrocardiogram

图选项

随访1年，室上速伴心室内差异性传导组4例(2.9%)复发，室速组13例(23.6%)复发，两组复发率差异有统计学意义(P＜0.05)。

宽QRS波心动过速是急诊室常见的心律失常，包括室上速合并心室内差异性传导和室速，心动过速机制不同对患者的危害不同，治疗方法也不尽相同，因此对宽QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要意义^[5-8]。尽管根据病史，心电图和超声心动图等已有若干关于宽QRS波心动过速鉴别诊断方法，但仅根据上述资料对宽QRS波心动过速鉴别诊断尚不能达到100%的准确率，最终明确诊断需要结合食管电生理检查或心内电生理检查。宽QRS波心动过速的QRS波形态特征十分重要，通常认为宽QRS波心动过速诊断为室速时应包括：① 室性融合波；② 存在室房分离；③ QRS波呈右束支阻滞图形时，QRS波宽度＞140 ms；呈左束支阻滞图形时，QRS波宽度＞160 ms (图 2)。通常认为宽QRS波心动过速诊断为室上速伴心室内差异性传导时应包括：① 窦性心律(窦律)时QRS即为束支传导阻滞形态，且心动过速时的QRS波形态和窦律时相同；② 窦律时QRS波无束支传导阻滞，但心动过速时QRS波形态为典型的左束支传导阻滞或右束支传导阻滞；③ 无室房分离(图 1)。

尽管宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法有很多，但无论哪一种方法都无法达到100%的准确率^[9-10]。如果宽QRS波心动过速时QRS波形态与任何心室内差异性传导的形态有差异时，可能是室速(图 2)。少见的情况下，如预激性心动过速时，或窦律下心电图不正常的宽QRS波心动过速时，心电图的形态学诊断标准则无价值^[11]。

对于宽QRS波心动过速的急诊处理和鉴别诊断，需从患者实际病情出发，急诊处理时首先维持血流动力学稳定，判断血流动力学状态的指标有：意识状态、血压、缺血性胸痛、心功能等。如果血流动力学不稳定，则需要立即抢救治疗，最有效的措施是电复律。如果心室率过快，QRS波宽大畸形，一般同步电复律困难，需采用非同步电复律，但非同步电复律可能将宽QRS波心动过速蜕变为心室颤动，需引起重视。如果初步抢救效果不好，患者出现晕厥先兆或晕厥，则需进行心肺复苏^[12]。对于血流动力学稳定的宽QRS波心动过速患者，可试用腺苷或ATP，如果腺苷或ATP可以终止宽QRS波心动过速，则心动过速机制可能为室上速合并心室内差异性传导，反之则可能是室速^[13]。维持血流动力学稳定后需对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断，鉴别诊断的依据包括超声心动图参数，窦律心电图图形和QRS波时限，心动过速心电图是否为典型的束支阻滞图形，心室率的快慢，是否有电解质异常，既往是否有心动过速病史及诊断等^[14]。多数情况下根据上述指标可对宽QRS波心动过速进行明确诊断，但确切诊断需进行食道电生理检查或心内电生理检查，心内电生理检查明确诊断后可行射频消融根治宽QRS波心动过速^[15]。