ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管病中的急危重症,是导致我国居民死亡的主要原因之一[1]。早期的再灌注治疗对改善其预后具有重要意义[2-3]。影响早期再灌注治疗时机的因素众多,就诊方式如自行就诊、通过急救医疗服务系统(emergency medical services,EMS)就诊、非PCI医院转诊是影响早期再灌注治疗的重要因素之一[4-8]。然而目前我国关于不同就诊方式对STEMI患者急诊介入时间影响的研究较少[7, 9]。本研究拟通过收集河南省人民医院不同方式就诊STEMI患者的急诊介入治疗时间,探讨其时间延误的差异,并对就诊方式的影响因素进行分析。
1 资料与方法 1.1 一般资料采用整群抽样方法,前瞻性、连续性收集2013年9月至2016年6月河南省人民医院就诊并接受急诊介入治疗的STEMI患者的急诊介入治疗时间等资料。纳入标准:(1) 符合2012年急性心肌梗死全球统一定义[10];(2) 年龄>20岁;(3) 发病12 h内接受急诊介入治疗。排除标准:(1) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者;(2) 未选择急诊介入治疗的患者;(3) 急诊介入前溶栓的患者;(4) 恶性肿瘤患者。
共有564例STEMI患者符合标准并完成调查。根据就诊方式分为:(1) 院前急救系统(EMS)转运组96例(17.0%),即通过拨打“120”直接就诊于PCI医院;(2) 自行组206例(36.5%),即通过私家车、公共交通工具、步行等方式直接就诊于PCI医院;(3) 转诊组262例(46.5%),即从其他非PCI医院转入。患者就诊流程见图 1。
1.2 研究方法与内容采用统一设计的调查表,由经过统一培训并考核合格的调查员对纳入研究的STEMI患者进行面访,记录内容包括:就诊方式、基线资料(性别、年龄、文化程度、职业、医保类型、转运距离、killip分级等)及急诊介入治疗各时间节点(总缺血时间、院前延误时间、门-囊时间、门-字时间、字-囊时间)。所有资料均采用现场采集与核对,以保证数据采集的客观有效。
急诊介入治疗各节点的确定以持续胸痛(持续时间>30 min)发作起始时间为起点, 球囊扩张,即TIMI血流3级的时间为终点:
(1) 总缺血时间(total ischemic time,TIT):即持续胸痛发作至球囊扩张(TIMI血流3级)的时间(胸痛发作时间通过询问患者、家属或目击者确定)。
(2) 院前延误时间(prehospital delay time,PDT):持续胸痛发作至PCI医院的时间。
(3) 门-囊时间(door to balloon,DTB):从进PCI医院至球囊扩张(TIMI血流3级)的时间。
(4) 门-字时间(door to signature,DTS):从进PCI医院至患者家属签署手术知情同意书的时间。
(5) 字-囊时间(signature to balloon,STB):从患者家属签署手术知情同意书至球囊扩张(TIMI血流3级的时间)的时间。
在中国,患者及家属若不签署手术知情同意书,急诊介入团队则无法启动治疗,根据这一国情,将“门-囊时间”分为“门-字时间”和“字-囊时间”。
1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。当计量资料符合正态分布时,以均数±标准差(x±s)进行统计描述,采用方差分析进行多组间总体比较,采用LSD-t法进行组间两两比较;当计量资料不满足正态分布时,用中位数(四分位数)进行统计描述,采用Kruskal-Wallis秩和检验进行组间差异性比较;计数资料用率表示,多组样本间的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素及多因素Logistic回归分析对就诊方式的影响因素进行筛选,计算优势比(OR)及95%置信区间(CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患者基线资料比较纳入研究的564例STEMI患者,年龄(57.98±11.34) 岁,男性469例,女性95例,其中EMS转运组96例,自行组206例,转诊组262例。三组间年龄、性别差异无统计学意义;文化程度、职业、医保类型、转运距离、killip分级差异有统计学意义(P<0.05);三组间住院期间及出院7 d病死率差异有统计学意义(P<0.05),见表 1。
指标 | EMS转运组(n=96) | 自行组(n=206) | 转诊组(n=262) | 统计值 | P值 |
年龄(x±s) | 55.67±11.59 | 57.77±10.91 | 57.76±12.21 | 1.289 | 0.277 |
男性(例,%) | 71(75.0) | 172(84.6) | 196(72.5) | 4.223 | 0.121 |
文化程度(例,%)bc | 94.085 | <0.01a | |||
小学及以下 | 8(8.3) | 54(26.1) | 119(40.8) | ||
初中 | 60(62.5) | 52(25.2) | 87(33.2) | ||
高中 | 6(6.3) | 31(15.0) | 40(15.3) | ||
大专及以上 | 22(22.3) | 69(33.5) | 16(6.1) | ||
职业(例,%)bc | 136.167 | <0.01a | |||
农民 | 24(25.0) | 46(22.3) | 166(63.4) | ||
工人 | 16(16.7) | 38(18.4) | 48(18.3) | ||
公务员 | 24(25.0) | 23(11.2) | 8(3.1) | ||
个体经营者 | 16(16.7) | 53(25.7) | 16(6.1) | ||
其他 | 16(16.7) | 46(22.3) | 24(9.2) | ||
医保类型(例,%)bd | 81.103 | <0.01a | |||
新农合 | 40(41.7) | 76(36.9) | 166(65.3) | ||
省医保 | 8(8.3) | 8(3.9) | 0(0.0) | ||
职工医保 | 16(16.7) | 92(44.7) | 39(14.9) | ||
商业保险 | 24(25.0) | 27(13.1) | 40(15.3) | ||
自费 | 3(1.5) | 8(8.3) | 10(3.8) | ||
至PCI医院距离(例,%)bd | 122.044 | <0.01a | |||
<30 km | 48(50.0) | 134(65.1) | 79(30.1) | ||
30~80 km | 40(41.7) | 43(20.8) | 126(67.1) | ||
>80 km | 8(8.3) | 29(14.1) | |||
Killip分级(例,%)bd | 70.217 | <0.01 a | |||
Ⅰ级 | 24(25.0) | 125(60.7) | 175(66.8) | ||
Ⅱ级 | 61(63.5) | 65(31.6) | 51(19.5) | ||
Ⅲ级 | 11(11.5) | 16(7.8) | 36(13.7) | ||
住院期间及出院7 d病死率(例,%) | 24(25) b | 24(11.5) d | 15(5.8) | 26.381 | <0.01a |
注:a三组间差异有统计学意义;EMS转运组与自行组比较,b P<0.05;EMS转运组与转诊组比较,cP<0.05;自行组与转诊组比较,dP<0.05 |
将文化程度、职业、医保类型、转运距离、killip分级等纳入多因素Logistic回归分析,结果示,高中及以上学历、公务员、转运距离>30 km的STEMI患者转诊率较高(P<0.05);高中、职员、转运距离<30 km、killip分级≥Ⅱ级的STEMI患者EMS就诊率较高(P<0.05);个体经营者、非新农合医保、转运距离<80 km、killip分级Ⅰ级的STEMI患者自行就诊率较高(P<0.05)。见表 2。
因素 | 组别(vs.自行组) | 回归系数 | P值 | OR值 | 95%CI | |
上限 | 下限 | |||||
文化程度(vs.小学及以下) | ||||||
初中 | EMS转运组 | -1.179 | 0.026a | 0.307 | 0.109 | 0.867 |
转诊组 | 0.732 | 0.296 | 0.588 | 0.217 | 1.591 | |
高中 | EMS转运组 | 1.286 | <0.01a | 3.619 | 1.973 | 6.369 |
转诊组 | 1.147 | <0.01a | 4.123 | 2.361 | 7.200 | |
大专及以上学历 | EMS转运组 | 0.732 | 0.033a | 2.079 | 1.059 | 4.082 |
转诊组 | -0.531 | 0.296 | 0.588 | 0.217 | 1.591 | |
职业(vs.农民) | ||||||
公务员 | EMS转运组 | 0.507 | 0.183 | 1.660 | 0.787 | 3.498 |
转诊组 | 2.029 | <0.01a | 7.606 | 4.290 | 13.615 | |
工人 | EMS转运组 | 1.221 | 0.003a | 3.391 | 1.523 | 7.552 |
转诊组 | -0.283 | 0.555 | 0.754 | 0.295 | 1.927 | |
个体经营者 | EMS转运组 | -0.019 | 0.962 | 0.981 | 0.445 | 2.165 |
转诊组 | -0.425 | 0.260 | 0.654 | 0.312 | 1.370 | |
医保类型(vs.新农合) | ||||||
省医保 | EMS转运组 | -1.636 | 0.020a | 0.195 | 0.049 | 0.775 |
转诊组 | -0.436 | 0.517 | 0.647 | 0.173 | 2.417 | |
职工医保 | EMS转运组 | -0.981 | 0.244 | 0.375 | 0.072 | 1.952 |
转诊组 | -1.492 | 0.080 | 0.225 | 0.042 | 1.194 | |
商业保险 | EMS转运组 | -2.730 | <0.01a | 0.065 | 0.016 | 0.272 |
转诊组 | -2.062 | 0.003a | 0.127 | 0.033 | 0.487 | |
自费 | EMS转运组 | -1.099 | 0.134 | 0.333 | 0.079 | 1.402 |
转诊组 | -0.811 | 0.704 | 1.328 | 0.112 | 1.766 | |
转运距离(vs.<30 km) | ||||||
30~80 km | EMS转运组 | -0.295 | 0.495 | 0.744 | 0.319 | 1.736 |
转诊组 | 2.282 | <0.01a | 9.795 | 5.913 | 16.228 | |
>80 km | EMS转运组 | 0.277 | <0.01a | 2.579 | 1.510 | 4.466 |
转诊组 | 1.463 | <0.01a | 4.319 | 2.663 | 7.006 | |
Killip分级(vs.Ⅰ级) | ||||||
Ⅱ级 | EMS转运组 | 1.215 | 0.007a | 3.370 | 1.405 | 8.086 |
转诊组 | 0.414 | 0.191 | 1.513 | 0.813 | 2.814 | |
Ⅲ级 | EMS转运组 | 1.587 | <0.01a | 4.888 | 2.794 | 8.551 |
转诊组 | -0.559 | 0.007a | 0.549 | 0.356 | 0.848 | |
注:a为差异有统计学意义 |
564例STEMI患者急诊介入治疗时间延误分布:总缺血时间为438.5 min (277.8,598.0) min,院前延误时间为191 min (82.5,387.5) min, 门-囊时间为175 min (141.5,387.5) min, 门-字时间为90 min (60.0,137.3) min,字-囊时间为90 min (67.8,103.3) min。三种方式就诊STEMI患者急诊介入治疗时间延误比较,见表 3。总缺血时间EMS转运组.较自行组(229 min和418 min;P<0.05) 及转诊组(229 min和512 min;P<0.05) 均较短;自行组与转诊组总缺血时间较长,但两组差异无统计学意义(Z=-1.882,P=0.068)。院前延误时间EMS转运组较自行组(55 min和110 min;P<0.05) 及转诊组(55 min和372.5 min;P<0.05) 均较短,自行组较转诊组(110 min和372.5 min;P<0.05) 较短。门-囊时间转诊组较EMS转运组(167.5 min和182.5 min;P<0.05) 及自行组(167.5 min和197.5 min;P<0.05) 均较短,EMS转运组较自行组(182.5 min和197.5 min;P<0.05) 较短。
指标 | EMS转运组(n=96) | 自行组(n=206) | 转诊组(n=262) | H值 | P值 |
总缺血时间 | 229.0(190.0,415.0) bc | 418.0(249.5,648.8) | 512.0(363.0,627.3) | 155.153 | <0.01 a |
院前延迟时间 | 55.0(40.0,112.5) bc | 110.0(76.3,205.0) d | 372.5(217.5,460.0) | 160.568 | <0.01 a |
门-囊时间 | 182.5(127.5,260.5) c | 197.5(165.8,444.8) d | 167.5(140.0,185.8) | 49.051 | <0.01 a |
门-字时间 | 105.0(47.5,177.3) c | 117.5(70.0,258.8) d | 70.0(47.5,111.3) | 77.905 | <0.01a |
字-囊时间 | 64.0(52.5,97.8) | 95.0(81.5,105.8) | 86.5(70.8,101.0) | 156.52 | <0.01a |
注:a三组间差异有统计学意义;EMS转运组与自行组比较,b P<0.05;EMS转运组与转诊组比较,cP<0.05;自行组与转诊组比较,dP<0.05 |
早期的再灌注治疗对改善STEMI患者预后具有重要意义,从发病至球囊开通,每延迟30 min,一年病死率将增加7.5%[11]。本研究发现,就诊方式是影响早期再灌注治疗的重要因素。EMS转运组总缺血时间及院前延误时间均最短。转诊组院前延误时间较长,自行组门-囊时间较长,但两组总缺血时间差异无统计学意义。文化程度、职业、医保类型、转运距离、killip分级与STEMI患者的就诊方式选择有关。
本研究结果表明,STEMI患者急诊介入治疗总缺血时间约438.5 min, 较Song等[1]进行的中国急性心肌梗死全国注册研究(总缺血时间约5.5 h)及美国、日本等国家[12-14]研究报道的总缺血时间均较长。EMS转运组总缺血时间及院前延误时间均较短,与文献报道EMS转运是急性心肌梗死患者有效救治的重要组成部分,并能减少缺血时间的观点一致[4-5, 16]。分析其原因:(1) 至PCI医院距离较近(转运距离<30 km的患者比例较大),有条件直接到达PCI医院,转运时间缩短;(2) 文化程度较高(高中及以上学历的患者比例较大),且能意识到选择EMS就诊的益处;(3) 患者病情较重(killip≥Ⅱ级的患者比例较大),就医愿望强烈,拨打“120”较及时。
而本研究中选择EMS方式就诊的STEMI患者仅占17.0%,排除转诊患者后,此组患者仍然仅占31.7%。而美国,排除转诊患者后,自1994年至1998年,已有53.4%的患者选择EMS方式就诊[15],至2007年已有60%以上的患者选择EMS方式就诊[5]。可见,虽然EMS转运是一种能有效缩短缺血时间的就诊方式,选择此种方式就诊患者仍然较少,EMS并未得到充分利用。
EMS未得到充分利用的原因较多,Canto等[15]研究表明费用高、恐假报警、不愿打扰或负担社区医疗费用、缺乏选择EMS能获益的意识、对他人不信任等与EMS未得到充分利用有关;Mathews等[5]研究表明,民族、农村、文化程度、收入水平等因素与就诊方式选择关系不密切,参加私人医疗保险较其他类型保险的STEMI患者选择EMS方式就诊的比例较低,而转运距离相对较远、年龄较大、女性、血流动力学不稳定的患者选择EMS就诊比例大。本研究结果表明,文化程度较高(高中及以上学历)、职员、转运距离<30 km、病情较重(killip分级≥Ⅱ级)的STEMI患者选择EMS方式就诊比例大,与文献报道相一致。而年龄、性别与EMS选择关系不密切,可能与样本量较小有关。
急性心肌梗死是心血管病的急危重症,起病急,就近就医是很多患者的首要选择。由于PCI医院数量有限且分布不均[16-17],距离PCI医院较远的患者,需通过转诊才能接受急诊介入治疗。本研究转诊STEMI患者占46.5%。转诊组STEMI患者由于转运距离较远,且经过非PCI医院的延误,其院前延误时间(372 min)明显延长。而转诊前溶栓的患者仅占4.7%(转诊前溶栓的患者13例),指南[17]执行情况不尽如人意。可见此部分患者,虽然经过首诊非PCI医院,多数患者并未得到有效处理,且延误了大量时间。如果将转诊患者排除在外,会产生选择偏移,删失大量数据,将不能反映STEMI患者急诊介入治疗的总体状况。
本研究门-囊时间中位数约175 min,较指南推荐的门-囊时间<90 min[18]明显延迟,且仅有5.6%的STEMI患者门-囊时间控制在90 min以内;三组STEMI患者门-囊时间差异有统计学意义,其中EMS转运组门-囊时间较长,这与文献报道不一致[4-5, 18],分析其原因可能是EMS转运组虽然能获得院前心电图快速确诊,但由于患者及家属院前尚未签署手术知情同意书,不能提前启动急诊介入团队,故未能缩短其门-囊时间。转诊组门-囊时间最短, 分析其原因可能是转诊组STEMI患者,经过非PCI医院,患者及家属对急性心肌梗死已有一定认识,有望急诊介入治疗才决定转诊,故转诊后能积极签署手术知情同意书,门-字时间(约70 min)大大缩短,门-囊时间也相应缩短。自行组由于患者及家属对及时的再灌注治疗改善急性心肌梗死预后的意义认识不足,签署手术知情同意书时犹豫不决,其门-字时间(约117.5 min)明显延长,故其门-囊时间明显延长。可见,在中国,即使STEM诊断明确,患者及家属不签署手术知情同意书,急诊介入治疗仍然无法被快速启动,所以门-囊时间不符合中国国情,将其分为“门-字时间”和“字-囊时间”两段,对分析问题、解决问题都有一定价值。
急性心肌梗死病死率与缺血时间关系密切,缺血时间越短,病死率越低[19]。而本研究发现,EMS转运组总缺血时间最短,而其住院期间及出院7 d病死率较自行组(25%和11.5%;P<0.05) 及转诊组(25%和5.8%;P<0.05) 明显增高。分析其原因:(1) 急性心肌梗死院外病死率高达28%[20],未经任何处理情况下,一半以上的患者在发病1 h内死亡[21]。EMS转运组院前延误时间较短,更多STEMI患者有机会到达医院,死于院外的患者减少,故其住院期间病死率增高;(2) 其门-囊时间较长,未能从早期灌注治疗中受益;(3) 选择EMS方式就诊的STEMI患者killip分级≥Ⅱ的比例更高,提示此组病情较重;(4) 本院为省级PCI医院,医疗水平相对较高,合并其他疾病(如陈旧性心梗、高血压、糖尿病等)、心功能较差、已发生主要心脏不良事件(心源性休克、恶性心律失常等)等病情较重的患者更可能被急救系统转入。
综上所述,河南地区STEMI患者的急诊介入治疗时间存在明显延误,就诊方式是影响急诊介入治疗时间的重要因素。EMS转运是有效缩短急诊介入治疗时间的重要途径,应该加强宣传教育,呼吁更多的STEMI患者通过此种方式就诊。就诊后患者及家属延迟签署手术知情同意书是制约及时再灌注治疗的重要因素,应该全面普及科普知识,让更多患者认识到时间对急性心梗预后的意义,让“时间就是心肌,时间就是生命”的理念深入人心。对于首诊非PCI医院且转运距离较远的STEMI患者,积极进行溶栓治疗,以缩短缺血时间,提高再灌注率。
局限性:此研究为单中心研究,且所纳入医院仅为省级PCI医院,不包括市级、县级医院,且样本量较小,不能全面反映河南地区STEMI患者急诊介入治疗的整体状况。本研究主要研究社会及人文因素对就诊方式的影响,患者的既往病史、冠脉造影结果等因素未纳入研究,对研究结果的分析具有一定影响。
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