中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (7): 751-755
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余小林, 沈鑫, 李国庆, 王钊, 雷建新, 穆叶塞·尼加提, 郭自同, 阿木提·司马义, 阿地力江·托合提. 预置主动脉球囊反搏降低高危心肌梗死支架风险[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(7): 751-755.
Yu Xiaolin, Shen Xin, Li Guoqing, Wang Zhao, Lei Jianxin, Muyesai·Nijiati , Guo Zitong, Amuti·Simayi , Adilijiang·Tuohuti . Reduction of risk associated with stent implantation using prophylactic application of aortic balloon counterpulsation in high-risk patients with myocardial infarction[J]. Chin J Emerg Med, 2017, 26(7): 751-755.
预置主动脉球囊反搏降低高危心肌梗死支架风险
余小林, 沈鑫, 李国庆, 王钊, 雷建新, 穆叶塞·尼加提, 郭自同, 阿木提·司马义, 阿地力江·托合提     
832000 乌鲁木齐，新疆自治区人民医院心血管内科
收稿日期: 2017-01-13
基金项目: 国家自然科学基金(81160029)
通信作者: 李国庆, Email:xjlqg@vip.163.com.
摘要: 目的 观察急诊PCI术前预防性安置主动脉内球囊反搏(IABP)辅助高危急性心肌梗死(AMI)患者围手术期主要不良心血管事件(MACE)。方法 回顾性分析2013年10月至2016年10月新疆维吾尔族自治区人民医院收治IABP支持高危AMI患者246例，依据IABP植入时机分为预防性IABP组(预先安置IABP，n=144) 和补救性IABP组(补救性安置IABP，n=102)。观察指标：① IABP相关的并发症(夹层、血小板减少、下肢栓塞、贫血、穿刺处血肿等)发生率；② 两组术后心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、院内死亡的发生率；③ 两组使用IABP时长。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示; 采用独立样本t检验。计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验，非正态分布资料用中位数(四分位数间距)表示，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果 两组比较，预防性IABP组Gensini积分更高(t=2.311，P＜0.05)；补救性IABP组手术耗时更长(t=2.626，P＜0.05)、抢救等药物使用比例更高(χ2=60.105，P＜0.01)、无复流发生率更高(χ2=19.920，P＜0.01)、造影剂用量更多(t=2.437，P＜0.05)、院内发生心力衰竭更高(χ2=31.638，P＜0.01)、院内术后心源性休克更高(χ2=7.793，P＜0.01)、院内心源性死亡例数增加(χ2=4.827，P＜0.05)。与预防性IABP组比较，补救性IABP组BNP水平更高(t=7.447，P＜0.05)、LVEF更低(t=3.557，P＜0.05)。结论 识别高危AMI患者，早期预防性安置IABP能有效地改善AMI血流动力学，减少AMI围术期心力衰竭和心源性休克、心源性猝死的风险，提高了高危AMI患者抢救成功率，降低高危AMI患者PCI围术期MACE事件。
关键词: 经皮主动脉内球囊反搏泵     急性心肌梗死     经皮冠状动脉介入治疗     主要不良心血管事件     心力衰竭     心源性休克    
Reduction of risk associated with stent implantation using prophylactic application of aortic balloon counterpulsation in high-risk patients with myocardial infarction
Yu Xiaolin, Shen Xin, Li Guoqing, Wang Zhao, Lei Jianxin, Muyesai·Nijiati , Guo Zitong, Amuti·Simayi , Adilijiang·Tuohuti     
Department of Cardiology, The People' s Hospital of Xinjiang Autonomous Region, Urumqi 832000, China
Corresponding author: Li Guoqing, Email:xjlqg@vip.163.com
Abstract: Objective To evaluate the effect of prophylactic intra-aortic balloon pump (IABP) on reduction of the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) occurred during perioperative period. Methods A total of 246 high-risk patients with AMI admitted from October 2013 through October 2016 were divided into two groups: prophylactic IABP group (n=144) and remedial IABP group (n=102). The likely complications associated with IABP were observed such as dissecting aneurysm, thrombocytopenia, lower extremity thrombosis, anemia, hematoma at puncture site. The comparison of postoperative heart failure, cardiogenic shock and refractory arrhythmia, and nosocomial death between two groups was carried out. The difference in length of time for treatment with IABP between two groups was compared. Statistical analysis of measurement data expressed in x±s using independent sample t test. Count data expressed in percentage were compared with chi-square test. Non-normal distribution data were checked with median±interquartile range. P < 0.05 for the difference was concerned statistically significant. Results Gensini score was higher in prophylactic IABP group (t=2.311, P < 0.05). In remedial IABP group, the operative time was longer (t=2.626, P < 0.05), the higher rate of using therapeutic medicine was significant (χ2=60.105, P < 0.01), the no reflow rate was higher (χ2=19.920, P < 0.01), the amount of contrast agent used was greater (t=2.437, P < 0.05), the in-hospital incidence of heart failure was higher (χ2=31.638, P < 0.01), the rate of nosocomial postoperative cardiogenic shock was higher (χ2=7.793, P < 0.01), and the number of in-hospital death increased (χ2=4.827, P < 0.05). Compared with prophylactic IABP group, higher BNP (t=7.447, P < 0.05), and lower LVEF (t=3.557, P < 0.05) were found in remedial IABP group. Conclusion Prophylactic employment of IABP for the treatment of high-risk AMI patients effectively improved the survival rate and reduced peri-opearative MACE.
Key words: Intra-aortic ballon pump     Acute myocardial infarction     Percutaneous coronary intervention     Major adverse cardiovascular events     Heart failure     Cardiac shock    

随着转诊制度的日趋完善和胸痛中心的建立，危重AMI患者越来越集中于少数的国家认证的胸痛中心单位，新疆自治区人民医院作为疆内首批唯一一家获批的国家认证胸痛中心单位收治了大量的AMI合并急性左心衰竭、心源性休克等危重患者。相关资料显示，心源性休克的病死率高达70%~80%[1]，主动脉内球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP)因增加冠脉灌注压，改善冠脉血流，降低心脏后负荷，目前已经成为抢救急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的必备设备。随着应用的普及，有研究报道IABP安置与否，对于AMI患者是否获益，目前结论为“中性”，AMI指南推荐为ⅡB类。另外文献报道，安置IABP的时机把握尤为重要，可能直接影响到高危AMI的预后。因此本文就新疆自治区人民医院胸痛中心收治的高危AMI患者预防性安置IABP与补救性安置IABP对高危AMI患者院内MACE事件进行分析研究。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集新疆自治区人民医院胸痛中心2013年10月至2016年10月高危AMI患者246例(男性140例，女性106例)，年龄28~91岁，(61±15) 岁。纳入标准：AMI (包括USTEMI或STEMI)伴有以下至少1项者：① Killip分级Ⅲ~Ⅳ级或心源性休克; ② 3支病变伴Killip心功能分级Ⅱ或Ⅱ级以上；③ 严重的左主干病变; ④ 恶性室性心律失常或心脏骤停、心肺复苏成功者。按IABP置入时机分为A组(预先安置IABP，n=144)，B组(补救性安置IABP，n=102)。IABP应用禁忌证: (1) 主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂；(2) 中至重度的主动脉瓣关闭不全；(3) 严重的周围血管疾病，如股动脉和(或)髂动脉严重狭窄或钙化病变；(4) 凝血功能障碍；(5) 消化道出血、脑出血急性期。

1.2 研究方法

所有纳入病例确诊AMI后，立即嚼碎顿服拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg负荷量抗血小板聚集。急性胸痛、胸闷等起发病不足12 h或虽超过12 h但仍然胸痛伴血流动力学不稳定、恶性心律失常者进行急诊PCI治疗。依据临床体征及急诊冠脉造影结果(急性左心衰、心源性休克、多支病变、左主干病变等判定为高危)，依据IABP置入时机分为预防安置IABP组和补救性安置IABP组。各病例均在排除IABP植入禁忌后顺利植入，型号为Datescope100，经右或左侧股动脉途径，采用Seldinger法穿刺，使用自带7.5F动脉鞘管，根据患者的身高选用反搏球囊的型号(长度)，在导管室X线透视下将IABP球囊置于降主动脉起始部(左锁骨下动脉开口远端)和肾动脉开口之间，设定反搏比率为1: 1或1: 2，心电感知模式，心电:反博比率为1: 1或2: 1，术中普通肝素80~100 U/kg抗凝，术后压力带300 psi，肝素盐水每2 h冲管。

1.3 观察指标

观察两组AMI胸痛持续时间、首次医疗接触(FMC)至球囊扩张时间。急诊冠脉造影病变严重程度(Gensini积分)、病变支数、手术时长、术中用药情况(利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺等)、术中并发症(夹层、无复流等)、IABP相关并发症(血小板计数降低、血红蛋白降低、穿刺口血肿、穿刺口淤血/瘀斑、穿刺口假性动脉瘤/动静脉漏、下肢栓塞等)、心源性死亡、IABP使用时长、住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示; 采用独立样本t检验。计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验，非正态分布资料用中位数(四分位数)[M(P25, P75)]表示，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组一般病史资料统计分析

组间一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表 1。

表 1 预防性IABP组与补救性IABP组一般资料统计分析 Table 1 The comparison of demographics and clinical data between preventive IABP group and remedial IABP group
指标预防性IABP组(n=144)补救性IABP组(n=102)统计值P值
年龄(岁, x±s)60±1461±130.2360.628
性别(男/女, 例)87/5764/380.1370.712
体质量指数(kg/m2, x±s)24.80±4.4225.19±3.77-0.2330.818
冠心病家族史(有/无，例)15/1299/930.1720.678
吸烟史(有/无，例)95/4978/243.1530.076
高血压史(有/无，例)113/3175/270.8100.368
2型糖尿病(有/无，例)79/6560/420.3810.537
胆固醇(mmol/L，x±s)5.11±1.024.83±1.190.6180.543
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L，x±s)3.69±1.183.12±1.201.1730.253
甘油三酯(mmol/L)a2.02(1.49, 2.75)1.53(1.25, 2.28)-1.7910.073
血肌酐(μmol/L，x±s)93.10±27.1681.89±20.881.2060.275
 注：a为非正态分布资料，采用中位数(四分位数)表示，进行秩和检验
表选项
2.2 两组观察指标的比较

补救性IABP组手术时长、术中应用抢救性药品比例(阿托品、多巴胺、肾上腺素)显著高于预防性IABP组(P＜0.01)、预防性IABP组术中并发症(夹层、无复流)的发生率显著低于补救性IABP组(P＜0. 05)；造影剂用量预防性IABP组较补救性IABP明显减少(P＜0.01)；预防性IABP组使用IABP时间显著少于补救性IABP使用时间(P＜0.05)；穿刺相关并发症(血肿、淤血/瘀斑、假性动脉瘤、动静脉漏)发生率比较，预防性IABP组低于补救性IABP组(P＞0.05)；院内观察预防性IABP组发生心力衰竭、心源性休克、心源性死亡的比例显著低于补救性IABP组(P＜0.05)。见表 2。

表 2 预防性IABP组与补救性IABP组观察指标比较 Table 2 The comparison of observational findings between preventive IABP group and remedial IABP group
指标预防性IABP组(n=144)补救性IABP组(n=102)t/χ2值P值
胸痛持续时间(h，x±s)5.11±4.945.03±3.390.080.94
首次医疗接触到球囊时间(min，x±s)90.12±21.5788.02±23.070.4520.652
Gensini积分(x±s)88.84±32.3973.42±32.332.3110.023
三支冠脉病变(例，%)98(68)64(62)0.7490.233
手术耗时(min，x±s)46.38±4.0451.37±11.90-2.6260.011
抢救药物使用(例，%)48(33.3)85(83.3)60.105＜0.01
夹层(例，%)7(4.8)15(14.7)7.1060.008
无复流(例，%)8(5.5)26(25.5)19.920＜0.01
造影剂用量(mL，x±s)200.17±44.80229.88±68.77-2.4370.017
血色素下降＞20%(例，%)1(0.07)1(0.09)0.0610.658
血小板下降＞20%(例，%)2(1.4)3(2.9)0.7230.652
使用IABP时长(h，x±s)55.41±22.6268.21±27.13-2.5070.014
穿刺并发症(例，%)4(2.7)8(7.8)3.2880.07
院内术后心力衰竭(例，%)58(40.3)78(76.5)31.638＜0.01
院内术后心源性休克(例，%)28(19.4)36(35.3)7.7930.005
院内恶性心律失常(例，%)32(22.2)30(29.4)1.6370.201
院内心源性死亡(例，%)10(6.9)16(15.7)4.8270.030
BNP (x±s)a2.72±0.162.89±0.177.4470.010
LVEF (%，x±s)44.21±3.6441.53±3.663.5570.020
 注：a为非正态分布资料，取对数后进行统计分析；BNP为脑钠尿肽；LVEF为左室射血分数
表选项
3 讨论

AMI患者发生心源性休克的比例为7%~10%%，其病死率高达70%~80%[1]。近年来，随着IABP的广泛应用，其在改善左室射血分数、提高冠脉灌注压、增加心肌血供、减少心肌氧耗从而在救治AMI合并心源性休克方面具有十分重要的作用。随着研究的深入，目前对IABP辅助AMI急诊PCI的净获益存在争议。倾向于应用IABP辅助AMI伴心源性休克急诊PCI有益的研究，如Patel等[2]进行回顾性研究结果显示，置入了IABP组患者的休克发生率显著高于未置入IABP组(38.09%和0.70%, P＜0.01)，研究还发现应用IABP后，PCI患者的病死率也显著降低(22.8%和17.8%, P＜0.01)；Yang等[3]进行前瞻性随机对照研究显示，预防性安置IABP能够改善左心功能不全的CABG患者的预后，所有入选患者LVEF＜35%，并观察了30 d病死率，预防性IABP组与对照组分别为1.6%和8.5%(P=0.02)，对照组使用更长时间的机械呼吸机通气治疗(P=0.02)。Fan等[4]进行Meta分析研究显示，使用IABP能够改善AMI的长期预后。Zheng等[5]的Meta分析及系统性回顾研究显示，目前的研究不赞成在没有合并心源性休克AMI患者上使用IABP，但是，研究同时显示AMI虽未合并心源性休克，高危的AMI患者提前使用IABP能够减少30 d至6个月内的病死率。也有相关研究显示置入IABP不利于AMI患者预后。如Zeymer等[6]研究显示，纳入1 931例AMI合并心源性休克患者，应用IABP组(487例)病死率高于没有应用IABP (1 444例)，分别为43.5%和37.3%(P＜0.01)。随后发现该结论受限于选择性偏倚，且纳入IABP组的患者均在AMI心源性休克不可逆期后再植入IABP，其植入IABP的时机把握欠妥。因此其结论存在偏颇。Zhou等[7]研究显示，首发AMI急诊PCI前应用IABP造成无复流现象增加(OR=1.949, 95%CI：1.168~3.253, P=0.011)。但仔细观察研究对象，发生此类现象均是Killip分级Ⅲ级及以上AMI合并心源性休克患者，因心梗面积大导致严重的微血管床受损以及显著的冠脉灌注压力降低，因此无复流现象增加是严重AMI本身所致，而非应用IABP所致。这与指南推荐IABP应用于高危AMI患者获益是一致的。Thiele等[8]的IABP-SHOCKⅡ研究共纳入600例AMI合并心源性休克患者，随机分为IABP组和非IABP组。与非IABP组比较，IABP组30 d病死率并未下降(39.7%和41.3%，P=0.69)，随访6个月、12个月病死率并未下降[48.7%和49.2%(P=0.91), 52%和51%(P=0.91)]；IABP-SHOCK Ⅱ试验结果对各国指南均有不同程度的影响。欧美及中国分别在2012年、2013年修改指南，将IABP位于Ⅰ类推荐降至ⅡB类推荐，中国指南严格限制在无血流动力学紊乱的AMI患者中常规使用IABP (ⅢB类)。

然而，相应文献较少围绕一个关键点深入研究，即IABP植入时机的把握问题。本研究显示，针对AMI伴心源性休克、急性左心衰等血流动力学不稳定的高危AMI患者，倘若未能有效迅速地稳定内环境、改善血流动力学紊乱、PCI术中急性左心衰、恶性心律失常、患者躁动等因素均不利于PCI的顺利实施。预防性置入IABP较补救性置入IABP能够迅速稳定血流动力学、改善急性左心衰、保障PCI手术顺利实施、减少手术时长、减少造影剂用量，增强高危AMI患者耐受PCI的能力，却并没有显著延误FMC至球囊扩张时间，影响到靶血管重建。与补救性IABP组比较，预防性置入IABP能够降低院内MACE事件发生率，差异有统计学意义(表 2)。Cheng等[9]的回顾性研究报道，173例AMI合并心源性休克患者中，PCI前置入IABP的患者与PCI后置入IABP的患者比较，其肌酸激酶水平显著升高，然而，随访5年后，患者病死率并没有增加。因此得出直接PCI前置入IABP可能会推迟心肌再灌注，从而增加心肌梗死面积和不良结果的结论并不科学。而相反的观点是，在直接PCI之前快速置入IABP有利于PCI的顺利实施, Yuan等[10]研究显示急性心梗急诊PCI前预置IABP能够改善心肌灌注，但并不能增加STEMI合并心源性休克PCI术后12个月的临床获益。那么IABP能否改善高危AMI患者短期预后呢?本研究初步显示针对合并心源性休克、急性左心衰、左主干及三支病变等高危人群，急诊PCI前预置IABP能够降低此类高危人群的短期MACE事件。是否能够改善长期预后，还需要长期大量的随访工作予以佐证。笔者认为，IABP由于简便易行，其在高危AMI患者中的应用地位不应该改变，而且需要紧紧把握置入IABP时机，应在血流动力学严重紊乱之前早期使用效果更佳。

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