随着损伤控制外科理论的发展和新材料的出现，对复杂创面的处理有了更多的选择和较好的预后^[1-2]，外伤所致的腹壁大面积缺损，所受暴力巨大，常合并有腹腔脏器和其他系统器官的损伤，创面、腹腔污染重，伤情复杂，治疗充满挑战^[3]，国内临床报道较少。苏州大学附属第三医院急诊科采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage VSD)治疗两例腹壁大面积缺损，均获得良好效果，报道如下。

病例1女，39岁，2012年9月入院，车祸致伤腹部伴肠管外露及出血3 h入苏州大学附属第三医院急诊科急诊。查体：血压96/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率129次/min，血氧饱和度93%，体温35.4 ℃，神志清，腹壁毁损伤破入腹腔，大量肠管脱出；右侧大腿、会阴部皮肤撕脱。胸腹部CT：右肺挫裂伤；腹部开放性外伤，肝左内叶撕裂伤；骶骨、骨盆骨折；HB 50 g/L。急诊予抗休克、术前准备后送手术室。术中探查见：腹壁缺损，腹膜缺损约15 cm×15 cm；回肠远端见直径约0.5 cm破口，回肠及降结肠多处浆膜层及对应肠系膜撕裂；肝包膜完整。予小肠穿孔修补术、横结肠造口术、空肠造口术、腹壁修补术、清创缝合及VSD放置术(图A2)，术毕入本科ICU。术后第5天予空肠内营养。伤后第30天，行肉芽创面植皮术，腹壁、右大腿、左前臂创面总计约7%，植皮1次，全部成活。2013年4月行横结肠造口回纳术。随访2年，无腹壁疝、肠梗阻、排便困难等发生。

病例2女，16岁，2013年9月入院，卡车撞击致伤腹部伴肠管外露、出血4 h入我院急诊。查体：BP 72/30 mmHg，HR 132次/min，体温35.5 ℃。腹壁广泛挫裂伤，破入腹腔，大量小肠肠管外露伴出血及肠管挫裂伤伴坏死。胸腹部CT：腹部开放性外伤，右侧气胸，骨盆骨折；血红蛋白49 g/L。急诊予抗休克、术前准备后送手术室。胃肠外科先行剖腹探查术、小肠部分切除术、回盲部切除术、降结肠挫伤修补术，本科行腹壁及其他处创面再清创、腹壁修补及VSD放置术(图 1B2)，术毕入我科ICU。术后第12天予糖水鼻饲。伤后第34天，行肉芽创面植皮术，腹壁、右大腿创面总计约8%，植皮1次，全部成活。随访2年，无腹壁疝、肠梗阻等发生。

A1：病例1术后第7天创面，箭头所指为强生超普网片；A2：病例1术后第3天更换VSD前；B1：病例2术后第3天创面情况，箭头所指为深、大的创面间隙；B2：病例2术后第3天更换VSD后 图 1 2例患者的术前术后对比

图选项

两例均在完成腹腔手术后，再次对创面仔细清创。病例1存在约15 cm×15 cm腹膜缺损，取美国强生超普网片UML1型，裁剪成20 cm×20 cm，将其与大网膜及腹膜缝合固定，关闭腹腔(图A1)。病例2无张力关腹。对分离、断裂的肌肉筋膜缝合。创面大且伴有撕脱，伤口周边皮肤软组织回缩严重，清创缝合后存在有较大间隙的创面(B1)。根据创面大小及形状，裁剪VSD材料，分别安装好冲洗引流管，放置于较大间隙创面内及裸露的创面和超普网片上，用半透膜完全覆盖封闭，接负压源吸引，负压维持在-125 mmHg~-450 mmHg。病例1在伤后第3、7、15天更换VSD，伤后第25天因创面肉芽组织可疑感染停用。病例2在伤后第3、7、22天更换VSD，直到伤后第34天植皮前停用。两例中存在间隙的创面，在伤后第7天，肉芽组织新鲜，未再放置VSD，半透膜覆盖施以负压，后间隙闭合愈合。VSD更换间隔据引流量、引流液颜色、VSD材料的弹性、密封情况及总体病情综合判断，一旦怀疑创面有感染或VSD经处理后仍引流不畅及VSD材料变硬均予更换。见图 1。

腹壁毁损伤清创缝合后，根据腹壁组织缺损的程度，分为部分和完全缺损，前者指皮肤、皮下组织及部分肌肉、筋膜的缺损，后者指腹壁全层的缺损，且直径大于15 cm为大型缺损^[4]。道路交通伤致腹壁缺损，不可避免伴随腹部脏器的损伤和严重的腹腔、腹壁创面污染，创面不规则，存在腹壁部分、完全缺损，若同时有明显内脏水肿、腹膜后血肿、行腹腔填塞止血术，无法进行无张力直接对合腹壁筋膜组织时，需要临时关闭腹腔。关闭腹腔后，转变为腹壁部分缺损的治疗，近年来VSD在治疗各种复杂急、慢性创面上取得好的临床效果^[5-6]，其在肢体损伤及腹部术后因多种原因无法一期关闭腹腔时应用多，而在创伤性腹壁缺损中的应用临床报道很少^[7]。VSD是用内含有引流管及冲洗管的护创材料，来覆盖和填充皮肤、软组织缺损的创面，再用半透膜进行封闭，使其成为一个密闭的空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面肉芽组织生长、创面愈合。与传统湿纱布覆盖换药治疗比较，其具有减轻创面水肿、减少创面细菌感染、使伤口收缩，并能充分引流渗液等优点^[8-9]。本文两例均使用VSD治疗创伤性腹壁大面积缺损，治疗效果良好，笔者认为：① 放置VSD后，能够立即起到使腹壁相对完整、恢复腹壁屏障功能的作用。② 严重污染是导致腹腔、创面感染的重要原因，仔细彻底的清创是VSD乃至整体救治成功的关键。③ 恢复腹壁的完整性和功能，涉及深部肌肉组织、筋膜结构，在清创缝合时按照腹壁的解剖和生理特点，需要对剩余的肌肉筋膜结合筋膜重建材料进行修补缝合。④ 腹膜、筋膜对合缝合时要遵循无张力原则。⑤ VSD中引流管及冲洗管对整个装置起支撑作用，创面肉芽组织生长逐渐平整均匀，利于一次性植皮。⑥ 半透膜对整个创面进行封闭，尤其对创面附近有结肠造口者，可使创面污染降到最低。⑦ 大面积创面渗液量大，用VSD后可以精确测量渗液量，利于补液量的制定。

开放性腹部损伤，条件许可要尽可能立即关闭腹腔，马跃等^[10]认为，在严重腹部外伤，有时常规关腹没有必要，尤其有肠管暴露时采取临时关腹更加重要，Bruhin等^[11]推荐首选VSD技术临时关腹。对于大面积腹壁全层缺损，涉及腹膜及内脏器官，VSD材料直接覆盖缺损，会引起肠管损伤、肠瘘、肠管与腹壁伤口黏连等并发症，需联合使用有抗黏连的材料临时关腹，目前疝补片材料的创新与发展具备了这些特性。本文病例1使用VSD联合强生超普网片修补腹膜、筋膜临时关腹，没有发生肠黏连、肠瘘等并发症，并超预期达到了一期腹壁修复，说明这种方法对救治创伤性大面积腹膜缺损是可行的。从两例腹腔引流管引流液量、术后腹胀程度、腹壁张力及开放饮食时间粗略对比推断，VSD治疗早期通过疝补片的网状孔隙对腹腔渗液也有引流作用^[12]，能促进病情的好转，但这还需临床及实验的进一步证实。在治疗过程中也发现一些问题，两例均存在创面大且不规则，需多个VSD材料情况，长时间严密封闭困难，尤其损伤还累及会阴部时，经常出现漏气需要处理，导致肉芽组织感染。总之，VSD单独或联合疝补片是治疗创伤性腹壁大面积缺损的有效方法。