SAP是脑卒中患者最常见的并发症，多由吞咽功能障碍(误吸)、机体的细胞免疫功能降低、咳嗽反射下降、神经源性肺水肿以及长期卧床等因素引起，而且是脑卒中死亡的重要危险因素^[1]。Katan等^[2]调查了14 293例急性卒中患者，其中6.9%诊断为肺炎，30 d病死率为26.9%。SAP可直接导致住院时间延长、医疗费用增加、延缓脑卒中康复、增加残疾率等问题，加重了家庭及社会负担^[3]。因此，做好SAP的针对性预防工作，对改善其预后非常重要。

气道分泌物的吸引是指患者因咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需要外界吸引下排除，以保持气道的通畅^[4]；对脑卒中意识障碍患者进行口咽净化治疗可以降低28 d病死率，并减少细菌耐药的发生^[5]。但对于未建立人工气道、咳嗽反射减弱的患者，常规经口、鼻腔吸痰难以有效清除咽喉部位痰液等分泌物，一定程度上会发生气道受阻及分泌物误吸，而增加肺部感染风险。

本研究基于SAP发生率、病死率高及有效清除气道分泌物对该类患者的重要意义，选取AIS患者，使用咽喉镜直视下诱导刺激患者咳嗽，并清除咽喉部位气道分泌物，比较该方法与常规口鼻腔吸痰法对SAP发病率、预后及相关炎性标志物的影响。

选取2015年1月1日至2016年11月1日，收入上海公利医院ICU、EICU的AIS患者。

纳入标准:① 经头颅CT、MRI确诊为AIS；② 格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)在6~12分，无需人工气道、有创机械通气的患者。排除标准:① 入ICU时已行人工气道辅助呼吸；② 入ICU时已存在肺部感染或病程中出现肺外组织器官感染；③ 存在出血性血液系统疾病、凝血功能异常；④ 口腔、颌面部畸形；⑤ 颈椎骨折和不完全脱位等颈椎活动受限；⑥ 妊娠；⑦ 年龄 < 18岁；⑧ 入ICU时病情严重不可逆，无法生存至28 d；⑨ 伴有难以控制的高血压，频发恶性心律失常者。

入组病例分为采用咽喉镜下吸痰法的操作组(practice group，PG)及常规、定时经口腔、鼻腔进行吸痰的对照组(control group，CG)。所有病例均依照2015年多学科专家组成并发布的《卒中相关性肺炎的诊断——卒中并发肺炎研究组专家共识》^[6]、2005年美国传染病协会/胸科协会《医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎管理指南》^[7]及2013年美国心脏病协会/卒中协会《缺血性脑卒中管理指南》^[8]进行诊断及管理。对于患者临床资料的收集整理得到医院伦理委员会许可，并签署知情同意书。

① 记录入组病例一般情况(性别、年龄、卒中部位、既往疾病等)，GCS、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)及改良临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。② 记录患者入院时炎性标志物数据:白细胞计数(white blood cell counts，WBC)、超敏C反应蛋白(high-sensitive C-reaction protein，hs-CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)；记录病例确诊SAP当日，及第3、6、10、15、20天的炎性标志物结果。③ 操作组实施方法:操作前1~2 h常规予患者禁食、禁水，操作前5 min予患者左右侧交替翻身拍背后取30度卧位，平静2 min观察生命体征稳定；之后患者仰颌抬头位，用复方氯己定含漱液无菌棉球行口腔护理1 min；经口腔插入咽喉镜(方法与气管插管时相同)，暴露声门、直视下清理口咽部气道分泌物，视情况使用生理盐水5 mL注入咽喉处刺激咳痰，同时吸痰管吸引清除，浓痰样痰液标本送细菌培养。

根据《卒中相关性肺炎的诊断》^[6]，非机械通气的卒中患者SAP诊断标准(改良的CDC标准)为:① 无其他明确原因出现发热(体温> 38.0 ℃)；② 白细胞减少( < 4×10⁹/L^-1)或增多(> 12×10⁹/L^-1)；③ 年龄≥70岁老人，无其他明确原因出现意识状态改变。并且至少符合下列标准中任意2项:① 出现脓痰，或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；② 新出现或加重的咳嗽，或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率> 25次/min)；③ 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；④ 气体交换障碍，如:低氧血症(PaO₂/FiO₂ ≤240)，需氧量增加。并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成。

所有研究对象均于清晨6:00抽取肘正中静脉血4~5 mL送本院检验科化验。WBC检测使用全自动五分类血液分析仪(XS-1000i，日本Sysmex)，采用半导体激光流式细胞分析法；hs-CRP测定使用生物特定蛋白分析仪(HP-083/4-I，石家庄禾柏生物)，采用免疫散射速率法，正常参考值: < 10 mg/L；PCT使用免疫荧光检测仪(WF-0901/1，广州万孚生物)，采用免疫荧光层析法检测，正常参考值: < 0.5 ng/mL。细菌培养方面，SAP疑诊当日及第5、10天行痰培养，并行细菌定量培养、分离及体外药敏试验，标本采用10⁵ CFU/mL为诊断阈值^[7]。

首要观察指标:① AIS患者ICU住院期间及28 d内SAP发生率及病死率；② 肺部感染加重，需建立人工气道或有创机械通气的发生率；③ 未出现死亡及需要人工气道、有创机械通气(本研究终点事件)的患者各炎性标志物的演变情况。次要观察指标:① 致病菌群分布及多重耐药菌培养检出情况；② 相关意外事件，咽喉镜操作导致下颌骨脱位，喉镜撬动损伤牙列，擦伤或撕裂唇、舌、口腔、咽喉部黏膜等情况。

以SPSS 17.0统计软件进行统计分析。分类资料以频率及百分比表示，分类变量指标可比性分析采用χ²检验或Fisher精确检验；正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间的可比性分析采用成组t检验及重复测量设计资料方差分析；使用COX生存分析计算相对危险度及95%的可信区间(95%CI)；采用Kaplan-Meier法行生存分析及Log-rank检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。使用GraphPad 6.0对所得研究结果进行绘图。

本研究实际纳入患者127例，其中CG组68例为回顾2015年1月1日至2016年2月1日收治的病例；PG组59例为2016年2月1日至2016年11月1日收治的病例。2组病例入组时的基线情况见表 1，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入研究的127例患者中，入ICU / EICU治疗30 d内共有39例确诊为SAP，总发生率为25.20%，其中PG组患者19例(32.20%)，CG组患者28例(41.18%)，差异无统计学意义(P=0.161)。2组患者确诊SAP时的指标比较(表 2)中，ICU住院时间、炎性标志物方面差异具有统计学意义(P＜0.05)。ICU治疗28d内，PG组与CG组中患肺炎死亡病例比较差异无统计学意义(47.37% vs. 53.57%，P=0.412)。在确诊SAP病例中，通过气道分泌物培养共分离出6种致病菌，其中以铜绿假单胞菌(36.8%)及肺炎克雷伯菌(27.4%)居多，且有13例患者的气道分泌物中分离出2种以上病原菌。

所有研究对象住院期间共有35例(27.56%)行气管插管或气管切开，及有创机械通气，其中PG组11例(18.64%)，CG组24例(35.29%)，差异具有统计学意义(P=0.019)。对这35例有创机械通气的AIS患者行亚组分析，其中在有创机械通气前确诊为SAP的共有27例(77.14%)，主要以小脑、脑干梗死患者为主。2组行有创机械通气的患者CPIS、GCS、APACHE Ⅱ评分、病死率的差异均无统计学意义，见表 3。对可能影响死亡或建立有创机械通气的因素，如吸痰方式、卒中部位、CPIS、GCS、APACHE Ⅱ评分行COX多因素生存分析，结果显示采用咽喉镜下吸痰对于本研究SAP终点事件的发生具有明显保护作用(HR=0.515，95%CI:0.281~0.057，P=0.038)，见表 4。2组患者发生SAP后的生存曲线见图 1。

图 1 2组患者发生SAP后的生存曲线 Figure 1 Survival curves of the subjects in two groups after SAP

图选项

对2组中未出现终点事件的患者，分别在入组当日及第3、6、10、15、20天进行血清炎性标志物的检测，数据分析表明，PG组患者血清中WBC与PCT水平较CG组下降，差异具有统计学意义(F=55.883，P= 0.000；F=103.428，P= 0.000)；2组间hs-CRP差异无统计学意义(F=0.010，P= 0.921)，其炎性因子演变趋势见图 2。

图 2 2组中未发生终点事件的患者入院后的炎性因子演变曲线 Figure 2 Evolution curves of inflammatory factors of the subjects post-hospitalized without end-events in two groups

图选项

项目实施中，所有纳入操作组对象在整个研究过程中无操作相关的意外事件发生。

本研究发现，咽喉镜下直视吸痰，可减少AIS患者因SAP使用有创机械通气的概率、缩短ICU住院时间，操作组在急性炎性反应期的WBC计数、PCT水平较对照组明显降低，减轻了患者因感染引起的炎症反应程度，在原发疾病治疗基础上，可有效改善预后；实施人员规范合理的咽喉镜操作亦不会增加患者的损伤风险。

缺氧是公认的会加重脑卒中脑细胞损害的因素。文献回顾发现，Sulter等^[9]在一项有关偏瘫患者的研究中报道，63%的患者在卒中后48 h内会出现缺氧(定义为氧饱和度 < 96%，>5 min)；Roffe等^[10]在评估卒中患者的夜间缺氧情况时，发现有1/3的患者夜间平均血氧饱和度 < 93%，约6%的患者 < 90%。虽然在卒中12 h内给予高流量、正常气压吸氧可改善缺氧导致的神经损害，但这仅仅是暂时的^[11]；而当发生肺炎时，缺氧情况会更加严重。虽然人工气道和机械通气可有助于减轻卒中后颅内压升高或恶性脑水肿^[12]，但研究也表明，当需要气管插管时，往往意味着患者预后不良，其卒中后30 d病死率达到近50%^[13]，这与本研究观察结果一致。SAP是一种潜在的、可预防的卒中并发症^[14]，对患者不断地进行气道、呼吸评估以识别、解除缺氧危害，有效地清除气道分泌物对于减少SAP发生有重要意义。目前，有多项研究及指南对有创气道、机械通气患者的吸痰做出指导^[15], 对吸痰时机、操作步骤、吸痰深度、湿化等多个方面做出规范。然而对于意识障碍、未建立人工气道的AIS患者的吸痰规范鲜有报道。

咽喉镜是临床上常用的暴露咽喉部位的器械，使用广泛。在婴幼儿中，采用咽喉镜直视下深部吸痰能够缩短患儿痰鸣音时间及喘憋症状。本研究中，利用咽喉镜直视下对AIS患者进行吸痰操作，我们发现并深刻体会到该方法不仅解决了卒中患者痰液排出困难的问题，同时直视下的操作，避免了吸痰管与口腔反复接触，能减少医源性感染机会，并且吸痰管可置入口咽腔深部，可针对性的刺激咳嗽反射，使呼吸道深部的痰液能咳至咽喉腔，可以更直接、彻底的清除痰液，并能准确观察吸出痰液的性状，采集到合格的痰培养标本，为临床诊疗提供有力证据，弥补了传统吸痰方法的不足。

本研究最终统计的SAP发生率较高，主要与本研究均为ICU内治疗患者、平均年龄较大、基础疾病状态及病例样本量相对少有关。本研究结果提示咽喉镜下吸痰的操作方法对于AIS患者预防及改善SAP的发生及结局上具有积极意义，且操作过程安全有效，具有临床推广应用前景。但本方法明确的临床应用价值的探寻，仍需进一步行大样本的前瞻性队列研究以实现，期望本文能对SAP进一步的系统研究提供实践基础。