多发伤具有病情危重、伤情变化快、病死率高、救治时间窗窄的特点，急诊科简便迅速地评估伤情可以为后续的合理救治、确定性手术提供指导，节约宝贵的时间。近年来，解放军四五四医院对多发伤患者进行动态的CRAMS (circulation, respiration, abdomen, motor, speech) 评分和损伤严重度评分 (ISS)，以期用量化的评分方法判断伤情严重程度、预测患者预后，从而及时有效救治，提高抢救成功率，现报道如下。

解放军四五四医院急诊科自2014年3月至2015年12月接诊的93例严重多发伤患者。入选标准：均为急性突发创伤，机体有两处或两处以上解剖部位或脏器严重损伤，其中之一是致命的。排除标准：(1) 急性脑血管意外后导致的多发伤，创伤前大量饮酒、服用镇静药物影响意识评估的患者。(2) 入院数小时内死亡无法取得ISS的患者。93例患者中男性69例，女性24例；年龄21~78岁，(43.4±14) 岁；致伤时间30 min~24 h；致伤因素：道路交通伤66例，高处坠落伤12例，重物砸压伤12例，锐器损伤3例；主要致病伤类型：颅脑外伤48例次，胸部伤57例次，腹部伤54例次，骨盆损伤18例次，四肢、脊柱损伤60例次；存在3处及以上的损伤64例，占69%；出现创伤性或失血性休克68例，占73%。

ISS是在简明损伤定级法 (AIS-2005) 的基础上，主要评估总的解剖损害。将全身划为头颈、面、胸、腹、四肢、体表6个区域，按照伤情对生命威胁的大小，将每一处损伤评为1~6分，ISS的计算方法为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和，最高分75分。

患者进入抢救室、离开抢救室之前进行两次CRAMS评分，取后者进行分析。CRAMS评分见表 1。

定量资料以均数±标准差 (x±s) 表示，生存组和死亡组评分的比较采用成组t检验；绘制受试者工作特征曲线 (ROC)，计算曲线下面积 (AUCROC)，两种评分AUCROC差异的比较依据Hanley等^[2]的方法求Z值。以两种评分的最佳截断点分轻症组与重症组，采用行×列χ²检验比较两组间病死率的差异。所有资料采用SPSS 19.0软件包对数据进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

93例严重多发伤患者中，ISS为 (25.59±5.37) 分；入抢救室时CRAMS评分为 (6.73±1.20) 分，离开抢救室时 (6.75±1.26) 分；急诊科抢救时间 (121±54) min；所有患者均住院治疗，住院时间 (26±21) d；治愈或好转75例，死亡18例，病死率19.4%。

根据不同预后分为生存组 (75例) 和死亡组 (18例)。死亡组ISS分值明显高于存活组，CRAMS分值明显低于存活组，差异具有统计学意义 (表 2)。

用纵坐标代表真阳性 (敏感度)，横坐标代表假阳性 (1-特异度)，以不同ISS、CRAMS分值为诊断界点，分别绘制预测多发伤患者病死率的ROC曲线。结果显示，ISS分值预测多发伤患者病死率的AUCROC为0.897(95%CI:0.825~0.968)，(图 1)；CRAMS分值的AUCROC为0.891，(95%CI:0.82~0.961), (图 2)。两种评分的AUCROC差异无统计学意义 (Z=0.718, P＞0.05)。

图 1 ROC曲线分析ISS预测多发伤患者病死率 Figure 1 Prediction of Mortality in Patients with Multiple Trauma by ROC Curve Analysis of ISS

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图 2 ROC曲线分析CRAMS分值预测多发伤患者病死率 Figure 2 Prediction of mortality in patients with multiple trauma by ROC curve analysis of CRAMS scores

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按照Youden指数最大法选取最佳诊断截点，ISS最佳截断点27分，预测病死率的敏感度为88.9%，特异度为70.7%，Youden指数0.60；CRAMS评分最佳截点为6分，预测病死率的敏感度为94.4%，特异度为74.7%，Youden指数0.69；根据最佳截断点，ISS≥27分为重症组，＜27分为轻症组；CRAMS评分≤6分为重症组，＞6分为轻症组。两种评分下重症组与轻症组病死率比较差异具有统计学意义 (P＜0.01)，见表 2。

创伤评分系统可以将伤情严重程度定量，对正确诊断、指导治疗及判断预后具有重要的现实意义^[3]。目前使用的评分系统较多，其中以解剖学改变为基础的AIS-ISS评分系统已成为评价创伤的金标准被使用40余年。Baker等^[4]对ISS与预后关系评定，≥16分的患者有10%死亡的可能，ISS>20时病死率明显增高，ISS>50时存活的几率很少，故将ISS≥16作为严重多发伤的界定标准。目前国内外已有多项研究证实ISS是创伤患者死亡的独立危险因素^[5-6]。医学领域经过了40余年的迅猛发展，严重多发伤救治水平已有很大的提高，AIS亦有很大改变，预测多发伤病死率的ISS分值明显上升。一项对3 110例急性创伤患者的回顾性分析中^[7]，统计显示15＜ISS≤20，病死率为0.5%；20＜ISS≤30，病死率为21.6%；ISS＞30，病死率上升到38.3%；另外一个研究也显示^[8]，在279例多发伤患者中，16≤ISS＜25，病死率为0.98%，ISS≥25，病死率上升至41.24%。本组资料显示，ISS (25.59±5.37) 分，死亡组ISS分值较生存组显著升高，且随着ISS升高，病死率逐渐上升。ISS＜27分，患者病死率为3.5%；≥27，患者病死率达到44.4%。根据上述两个统计分析，结合本组资料数据，笔者认为ISS 25~30分来界定危重多发伤更为合理。本组资料中27分是最佳诊断截点，提示ISS≥27分的多发伤患者死亡危险性高，须高度注意。ISS预测患者病死率的AUCROC为0.897，具有较高的诊断价值。以上数据显示，ISS作为经典的评分方法，对创伤患者的预后有较好的预测价值。

由于ISS所需要的数据及相关资料多，短时间难以获得，有时需要外科手术或尸检后才能完整评定，缺乏应急性。另外，ISS缺乏对生命体征因素的直接评价，对病情潜在风险评估存在一定缺陷，尤其对于合并重度颅脑外伤的患者评分不够准确^[9]。本组资料中，有2例颅脑外伤患者ISS为24分，却出现脑疝病情加重死亡，提示ISS对伴有颅脑损伤的多发伤评估不足。Rehn等^[10]对4 939例创伤患者进行回顾性统计分析表明，收缩压和GCS是预测患者生存的独立因素，提示生理性指标在判断预后中的重要性。因此，急诊科对多发伤的预后评估中，选择一种以生理学指标为基础的简便快捷的评分方法与ISS联合全面判断伤情十分必要。

CRAMS评分包括循环、呼吸、腹部、运动、言语等生理参数，每个参数按轻、中、重度异常分别赋值2、1、0分，总分值为5个项目相加之和，分值范围为0~10分。它是1980年Gormican首先提出，1985年Clemmer等^[11]进行修正后沿用至今，认为CRAMS评分能准确区分伤情和严重程度，预测患者预后，≥7分为轻伤，病死率为0.15%；≤6分为重伤，病死率为62%。CRAMS评分一般用于现场急救和检伤，简单易行，既可作为检伤分类量表又可预测患者生存率^[12]，近年来也常用于急诊科和住院后创伤的评估。葛文汉等^[13]回顾分析了1 802例创伤住院患者的CRAMS评分和ISS，结果显示CRAMS评分预测患者死亡的AUCROC为0.885，优于ISS评分系统。CRAMS评分为生理性评分，可变性强，紧急处置后会有所变化，故同一患者院前、院内的评分会略有不同。杨培等^[14]对汶川地震的1 070例伤员经24 h急救复苏后动态观察CRAMS评分，结果显示提升至7分以上，伤情明显稳定好转；评分下降，则预后不良。提示CRAMS评分的动态变化可早期监测复苏急救效果，更有助于评价患者的预后。本项研究中，采集了患者入抢救室和出抢救室两组CRAMS评分，由于间隔时间比较短，两组评分比较差异无统计学意义 (t=-6.3，P＝0.53)，但仍有3例患者评分持续下降≤5分，病情加重死亡；6例患者经积极液体复苏后评分提升至≥7，伤情稳定好转。本组资料采用了经急诊积极干预后的CRAMS评分进行分析，具有更加稳定的特性，预测临床预后的准确性更高。部分伤员经基础生命支持后CRAMS评分仍低于6分，提示伤情持续恶化，病死率高；部分伤员液体复苏有效，评分升高，预后良好。

本组资料中，因选取的均为严重多发伤患者，存在三处及以上的损伤占69%，出现不同程度的休克占73%，故CRAMS评分总体较低，死亡组 (5.39±0.85) 显著低于生存组 (7.08±1.11)。CRAMS评分最佳截断点为6分，＞6分，病死率为1.8%，≤6分，病死率为43.6%，与Clemmer等^[11]的大样本调查结果基本相符，提示CRAMS评分≤6分的多发伤患者死亡风险高，需要争分夺秒紧急干预。CRAMS分值预测多发伤患者病死率的AUCROC为0.891，与ISS分值差异无统计学意义，说明CRAMS评分对创伤患者的预后同样有比较好的预测价值，且CRAMS评分灵敏度优于ISS，提示该方法漏诊率低，有利于早期发现危重症，适宜创伤危重患者的初步筛选。需要明确的是，CRAMS评分仍存在一些缺陷，其对头、胸、腹部为主的损伤伤情判断较好，对脊柱、四肢为主的损伤的伤情严重度判断不足。金静芬等^[15]统计分析显示，CRAMS评分＞6分的轻伤患者中，采用创伤评估程序发现，有3%危及生命的解剖部位损伤漏诊，其中11例伴有颈椎骨折。本组中有1例因脊柱骨折合并脊髓损伤患者，CRAMS评分8分，因伤势加重死亡。故在多发伤的早期评估中，为了避免遗漏重大损伤，赵晓东等^[16]推荐使用CRAMS评分联合“CRASHPLAN”评分系统进行全身体格检查，进一步评估判断病情轻重，指导救治。