病例1:男性，41岁。主因间断呕血、黑便半个月，加重2 d于2016年02月21日由外院转入本科。患者半月前无明显诱因出现呕鲜血，量约200 mL，伴黑便，就诊于当地医院予禁食、止血及补液等治疗后好转。2 d前患者再次呕血约600 mL，外院查Hb 56 g/L，予抑酸护胃、补液扩容、积极输血等，并完善胃镜：食管内可见条状肿块，堵塞食管腔，表面可见渗血，食管肿物性质不明，血肿？因进一步检查风险大，且消化道出血病因未明，遂转入本院急诊科就诊。既往史：患者1年半前诊断马凡综合征，体检发现主动脉夹层，后予支架置入术。查体：T 37 ℃，BP 110/44 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，HR 117次/min，RR 28次/min，神志清，心肺查体无异常，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。初步诊断：① 上消化道出血；② 主动脉夹层支架置入术后；③ 马凡综合征。入院后查血常规示Hb 71 g/L，生化示肝肾功能、电解质正常，呕吐物潜血阳性，考虑消化道出血诊断明确。病因方面：腹部超声未见肝硬化表现，外院胃镜未见消化性溃疡等疾病，鉴于患者曾因主动脉夹层行支架置入术，且外院胃镜提示食管内血肿可能，遂完善胸主动脉CTA，结果示：主动脉夹层支架置入术后，食管下段扩张，主动脉周围混杂密度，考虑食管下段-纵隔瘘可能；主动脉壁外对比剂进入，考虑主动脉支架下端水平、上端水平两处主动脉-纵隔瘘可能；其中主动脉支架下端水平主动脉-纵隔-食管瘘形成可能。继续予禁食水、补液扩容、PPI泵入抑酸止血等治疗，并输注红细胞纠正贫血，推断所致消化道出血原因为主动脉-纵隔-食管瘘，患者病情危重，随时有消化道大出血风险，预后不佳，家属经商议后签字出院。

病例2:男性，54岁。主因胸痛伴间断发热1月余，呕血1 d于2016年3月2日来诊。患者1月余前出现胸痛，于外院诊断为胸主动脉溃疡、胸主动脉夹层，予胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，术后患者间断发热，体温38 ℃左右，予抗感染、对症处理，效果不佳，并出现腰腹疼痛，1 d前外院行主动脉增强CT：考虑主动脉炎症、合并感染，予莫西沙星抗感染治疗，后患者出现四肢抽搐，考虑不除外造影剂及莫西沙星过敏反应，予地塞米松抗过敏治疗，患者四肢抽搐好转，但出现间断呕血，为鲜红色，量不详，随后转入本院急诊科，测BP 120/80 mmHg，HR 113次/min，查Hb 80 g/L，生化示转氨酶及胆红素升高，肾功能正常，胸片可见主动脉支架影，其余无明显异常，急诊予PPI泵点、补液、胃肠减压治疗，转入心内科CCU病房。既往史：高血压病，饮酒30年，每日约半斤白酒，未戒酒。入心内科CCU病房后心电监护示：HR 120次/min，BP 140/80 mmHg，RR 48次/min，SpO₂ 100%。查体：神志淡漠，呼之可应，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹部查体未见异常。初步诊断：① 上消化道出血；② 胸主动脉溃疡胸主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术后③ 高血压病3级高危。患者入院后，急查血常规示WBC 21.4×10⁹/L^-1，Hb 60 g/L，PLT 350×10⁹/L^-1，生化示ALT 126 U/L，AST 91 U/L，白蛋白24 g/L，凝血功能示PT 16.3 s，PTA 55%，D-二原体0.62 mg/L，腹部超声示肝脏弥漫性病变，门脉不宽，肝囊肿。继续予补液，PPI、生长抑素泵点，去甲肾上腺素冰盐水及凝血酶鼻饲，并输注红细胞。患者再次出现呕鲜血，量约200 mL，伴血压下降，最低为45/30 mmHg，随后出现意识丧失。予患者间断输注红细胞2 400 mL，维持多巴胺、去甲肾上腺素泵点，同时紧急行床旁胸片、床旁超声心动，均提示左侧胸腔大量积液，主动脉破裂入胸腔所致血胸可能性大，结合病史、临床表现以及影像学检查等临床确诊患者呕血原因为主动脉-食管瘘形成。患者经治疗后血压75/40 mmHg左右，HR 98次/min，查动脉血气分析示pH 7.10，PO₂ 59 mmHg，PCO₂ 34 mmHg，Lac＞15 mmol/L。急请介入血管外科会诊，考虑患者生命体征不平稳，介入造影及手术风险高。向患者家属交待病情，经家属商议后要求转回当地医院并签字出院。

讨论 上消化道出血的诊断不难，结合呕血、黑便、头晕、黑朦等症状，以及化验胃内容物和便潜血阳性即可诊断上消化道出血。然而，引起出血的病因方面的鉴别及诊断，并非易事。有文献个例报道以黑便为表现的消化道出血患者，通过胃镜、消化道造影及CTA等检查，最终明确为胸主动脉夹层周围血肿-食管瘘。本报道中的2例患者均以上消化道出血的典型症状来诊，均曾因主动脉夹层行支架治疗，临床确诊病因为主动脉-食管瘘。主动脉夹层支架术后形成主动脉-食管瘘导致上消化道出血的病因在临床上比较少见，均为个例报道，其出血量大，诊断较为困难，预后较差，因此急诊医师在对上消化道出血患者的病因诊断中，除了考虑消化系统本身的疾病，还要认识消化系统邻近器官以及全身疾病导致出血的病因也尤为重要。