中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (6): 607-609
关注儿童颅内出血继发脑血管痉挛的诊断与治疗
钱素云, 王荃, 郭艳霞     
100045 北京,首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科

颅内出血在儿科尤其是儿童重症监护病房 (PICU) 并不少见,颅内出血后脑血管痉挛会造成继发性脑损害,是导致患儿致残及死亡的重要原因之一。但是不同部位出血合并脑血管痉挛的发生情况有所不一,研究较多的是蛛网膜下腔出血 (根据我国脑血管痉挛防治神经外科专家共识,成人总体发病率为每年10/10万人)[1]。目前基于儿童的相关研究极少,儿科医生总体对颅内出血后脑血管痉挛认识不足,诊断方法匮乏,治疗缺乏规范标准,故应引起足够重视。

1 儿童颅内出血合并脑血管痉挛的流行病学研究

儿童颅内出血合并脑血管痉挛的发生情况国外研究积累了少量资料,简要总结见表 1[2-5]。结果显示不同病因颅内出血后脑血管痉挛的发生率差异较大。国外研究显示,儿童颅内出血合并脑血管痉挛的原发病以脑动静脉畸形为主,其次为脑动脉瘤、烟雾病,脑血管痉挛的发生率为2%~70%。中外儿童颅内出血的原因有所不同,国内婴幼儿自发性颅内出血常见原因为维生素K缺乏; 在儿童常见原因中,脑动静脉畸形约占50%~84.7%[6-7]。另外颅脑外伤等意外伤害已成为当前国内儿童颅内出血的重要原因[8]。不同出血病因下脑血管痉挛的治疗应对有所不同,甚至对于儿童颅内出血相关脑血管痉挛治疗与否的临床实践也不统一。

表 1 儿童颅内出血合并脑血管痉挛的国外研究
作者 杂志 (发表年) 出血原因 结果 治疗与否的建议
Ross等[2] Pediatrics 2007 血液疾病 (镰状细胞病) 在初始出血第4和12天后,该患儿脑动脉血流速度增加,通常继发于血管痉挛或增殖性病变 未谈及
Pend harkar等[3] J Neurosurg Pediatrics 2009 动静脉畸形 动静脉畸形出血后脑血管痉挛发病率2%~31%,而动脉瘤出血后70%发生脑血管痉挛 积极治疗脑血管痉挛可防止缺血和进一步的神经功能缺损
Koroknay-Pál等[4] J Neurosurg Pediatrics 2012 动脉瘤 89例蛛网膜下腔出血患儿中,20例发生脑血管痉挛 (23%) 所有患儿均接受尼莫地平治疗
O’Brien等[5] Intensive Care Med 2010 脑外伤 创伤性脑损伤患儿脑血管痉挛常见 (18.2%~45.5%) 预防和治疗小儿脑外伤后血管痉挛值得探讨

Koroknay-Pál等[4]研究发现,蛛网膜下腔出血患儿中脑血管痉挛发生与否与年龄、性别及出血部位无明显关联,早期发生脑血管痉挛者在出院时及长期随访中较无脑血管痉挛者预后差。

目前国内未见儿童颅内出血合并脑血管痉挛发生率的报道,也缺乏对其发生规律及特点的研究。儿童颅内出血后脑血管痉挛是否需要预防和治疗国内外均无定论。

2 脑血管痉挛的定义及诊断方法 2.1 定义

脑血管痉挛即颅内动脉持续性收缩状态。Greenberg[9]将脑血管痉挛定义为颅内出血后颅内大动脉狭窄,伴或不伴有该动脉血管分布区域的脑血流量减少。

2.2 诊断方法

目前诊断脑血管痉挛常用的方法包括CT、数字减影血管造影 (digital subtraction angiography,DSA)、磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography,MRA) 和经颅多普勒超声 (transcranial doppler,TCD) 检查等。

头颅CT可根据显示的出血量估计脑血管痉挛的严重程度,其诊断脑血管痉挛的缺点是特异性低,具有辐射性。

DSA可以清晰显示脑血管各级分支,是判断脑血管痉挛的金标准。缺点是有创、价格昂贵、操作复杂。

MRA是一种能够显示血管形态的无创方法,但与DSA相比精确性较差。

与脑血管造影相比,TCD价廉且为无创检查,可床旁动态观察脑血流动力学变化情况,是已被广泛接受的监测和筛查成人血管痉挛的方法,对脑血管痉挛的诊断具有重要价值,同时可用于观察临床用药的疗效。TCD诊断成人脑血管痉挛的标准为:前循环大脑中动脉 (middle cerebral artery,MCA) 平均血流速度大于120~140 cm/s,且血管造影可以观察到血管内径相对减小,或后循环椎动脉 (vertebral artery,VA) 及基底动脉 (basal artery,BA) 平均血流速度大于80 cm/s和95 cm/s,或血管痉挛指数即颅内大脑中动脉平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速比值>3 [10]。TCD诊断脑血管痉挛与DSA有很好的一致性,Okada等[11]报道,与DSA检查结果对比,TCD检测脑血管痉挛的敏感度为80%,特异度为89%。Lysakowski等[12]认为TCD诊断MCA痉挛的敏感度为99%,特异度为69%。TCD还可监测脑血管痉挛的病情进展,显示治疗后血管痉挛是否缓解、并可监测到在蛛网膜下腔出血后第2~3周时出现迟发性或反跳性血管痉挛。TCD是目前检测脑血管痉挛的最常用、简便的方法之一。但不同年龄组儿童脑血流速度值差异较大,尚缺乏TCD诊断儿童脑血管痉挛的公认标准,一般将脑血流速度进行性增快,血管痉挛指数≥3做为脑血管痉挛的诊断标准。

3 颅内出血后继发脑血管痉挛的治疗 3.1 钙拮抗剂尼莫地平

鉴于钙离子超载在脑血管痉挛的发生中起重要作用,钙拮抗剂通过阻止血管平滑肌细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度,是目前治疗脑血管痉挛最常用的药物。中华医学会神经外科学分会制订的《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》推荐使用的主要药物是尼莫地平[1]。成人脑血管痉挛尼莫地平治疗规范,采用“早期、全程、足量”的原则,循证医学证据较为充分。

尼莫地平在儿科的应用也有报道,但存在一定的局限性,尚无共识可循。朱炳亮等[13]研究早产儿颅内出血应用尼莫地平静脉维持泵入,每次1 mg/kg加入10%葡萄糖溶液10 mL/kg滴注,速度5 mL/h,结果显示治疗组存活率 (88.5%) 明显高于对照组 (75.0%),治疗组脑积水、脑室白质旁软化、智力低下、脑瘫发生率明显低于对照组,提示尼莫地平治疗早产儿颅内出血可以提高存活率、减少并发症和后遗症,改善预后。周秀芳等[14]报道80例蛛网膜下腔出血患儿给予尼莫地平2 mg/d,按0.5~1.0 μg/(kg·min) 速度静脉泵控制在3 h左右泵入,疗程10~14 d,结果表明尼莫地平组显效率占90.3%,常规组为63.1%。金敏[15]研究缺氧缺血性脑病患儿,以上述同样剂量及疗程的尼莫地平治疗,结果表明常规治疗组病死率 (10.7%) 明显高于尼莫地平组 (3.3%),提示尼莫地平对缺血损害的脑组织具有保护和治疗作用。惠晓霞等[16]报道25例重度迟发型VitK缺乏性颅内出血患儿尼莫地平0.2~0.5 μg/(kg·min) 静脉持续泵维,5 d后改为尼莫地平片剂1~2 mg/(kg·d) 分两次口服,结果表明治疗组早期显效率 (72%) 明显高于对照组 (32%),远期显效率 (80%) 也高于对照组 (40%),提示尼莫地平可以明显减少其神经系统的后遗症和并发症。

然而,Heffren等[17]报道12例蛛网膜下腔出血合并脑血管痉挛的患儿接受尼莫地平口服治疗,年龄 (11.8±3.3) 岁,病因中脑动脉瘤占首位 (41.7%),该研究应用尼莫地平1 mg/kg,每4 h给药1次,结果显示儿童蛛网膜下腔出血后口服此剂量尼莫地平不能消除脑血管痉挛、再出血或梗塞,不良反应中低血压占83%,低血压发生概率较成人明显高,研究者将发生低血压的3例患儿尼莫地平用量从30 mg/次、1次/4 h改为15 mg/次,1次/2 h口服,发现低血压发生概率降低。因此推断儿童口服此剂量尼莫地平低血压发病率高于成人,原因可能是成人与儿童颅内出血的原发疾病谱不同,成人主要是心血管病及高血压,而儿童心血管基础疾病少。因此儿童口服尼莫地平的安全性及剂量均有待进一步研究。

3.2 其他治疗

Pendharkar等[3]报道1例13岁男童因动静脉畸形导致左侧脑室出血,住院第6天患儿出现癫痫发作、右侧肢体瘫痪,脑血管造影提示大脑中动脉及大脑后动脉痉挛,间断给予尼卡地平、球囊血管成形术治疗,患儿右侧肌力逐渐好转,未再脑卒中发作,动态监测TCD显示痉挛血管血流逐渐恢复正常,出院6个月后随访患儿病情稳定,无神经系统功能缺陷。Nahed等[18]报道1例22个月外伤导致蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的患儿,10 d后,患儿出现左侧肢体无力,经TCD、头颅CT及脑血管造影评估为颅内出血后重度脑血管痉挛,给予1 mg维拉帕米分别注入颈内动脉治疗4 d,治疗后肢体活动好转。

综上所述,儿科医生普遍对颅内出血继发脑血管痉挛的认识不足,缺乏相关流行病学研究;简便易行的TCD检测在儿科应用尚未普及,且缺乏统一诊断标准,常常导致误诊或漏诊;尼莫地平治疗因为存在剂量、疗程、给药途径等混杂因素的影响,目前还很难对其治疗儿童脑血管痉挛的疗效进行科学评价,尼莫地平治疗儿童颅内出血合并脑血管痉挛的有效性及安全性还需要进一步研究。

参考文献
[1] 中华医学会神经外科学分会. 脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J]. 中华医学杂志, 2008, 88(31): 2161-2165. DOI:10.3321/j.issn.0376-2491.2008.31.001
[2] Ross CS, Hennessy JM, Nelson SC. Subarachnoid hemorrhage in a young child with sickle cell disease: is transcranial Doppler helpful[J]. Pediatrics, 2007, 119(6): 1249-1250. DOI:10.1542/peds.2007-0198
[3] Pendharkar AV, Guzman R, Dodd R, et al. Successful treatment of severe cerebral vasospasm following hemorrhage of an arteriovenous malformation. Case report[J]. J Neurosurg Pediatr, 2009, 4(3): 266-369. DOI:10.3171/2009.4.PEDS09126
[4] Koroknay-Pál P, Lehto H, NiemeläM, et al. Long-term outcome of 114 children with cerebral aneurysms[J]. J Neurosurg Pediatr, 2012, 9(6): 636-645. DOI:10.3171/2012.2.PEDS11491
[5] O'Brien NF, Reuter-Rice KE, Khanna S, et al. Vasospasm in children with traumatic brain injury[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(4): 680-687. DOI:10.1007/s00134-009-1747-2
[6] 周凡, 邱洁冰, 郭军旗. 儿童自发性脑出血的病因及诊治[J]. 中国临床神经外科杂志, 2005, 10(4): 301-302. DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2009.13.033
[7] 余云湖, 朱涛. 儿童期自发性颅内出血85例诊疗分析[J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(1): 13-16. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2012.01.005
[8] 孙媛媛, 吕陈灏, 王卫卫, 等. 我国儿童意外伤害研究现状分析[J]. 中国康复理论与实践, 2014(2): 176-179. DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2014.02.020
[9] Greenberg MS. SAH and aneurysms[M]. .
[10] 华扬, 高山, 吴钢, 等. 经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南[J]. 中华医学超声杂志 (电子版), 2008, 5(2): 197-222. DOI:10.3969/j.issn.1672-6448.2008.02.002
[11] Okada Y, Shima T, Nishida M, et al. Comparison of transcranial doppler investigation of aneurysmal vasospasm with digital subtraction angiographic and clinical findings[J]. Neurosurgery, 1999, 45(3): 443-449. DOI:10.1097/00006123-199909000-00005
[12] Lysakowski C, Walder B, Costanza MC, et al. Transcranial doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: a systematic review[J]. Stroke, 2001, 32(10): 2292-2298. DOI:10.1161/hs1001.097108
[13] 朱炳亮, 李金成, 孙素芳, 等. 尼莫地平合用生脉注射液治疗早产儿颅内出血的临床疗效观察[J]. 山东大学学报 (医学版), 2007, 45(5): 538-540. DOI:10.3969/j.issn.1671-7554.2007.05.027
[14] 周秀芳, 张小妮, 金敏. 尼莫地平注射液对蛛网膜下腔出血患儿脑损伤的保护作用[J]. 中国优生优育, 2010, 16(3): 127-129. DOI:10.3969/j.issn.1007-3434.2010.03.004
[15] 金敏. 尼莫地平对缺氧缺血性脑病患儿红细胞胞浆游离钙及脑实质密度的影响[J]. 临床儿科杂志, 2009, 27(10): 975-978. DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2009.10.021
[16] 惠晓霞, 杨红, 何长生, 等. 尼莫地平治疗重度迟发型Vit K缺乏性颅内出血后神经损害的临床研究[J]. 医学信息 (上旬刊), 2010, 23(10): 3560-3561.
[17] Heffren J, McIntosh AM, Reiter PD. Nimodipine for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in 12 children[J]. Pediatr Neurol, 2015, 52(3): 356-360. DOI:10.1016/j.pediatrneurol.2014.11.003
[18] Nahed BV, Ferreira M, Naunheim MR, et al. Intracranial vasospasm with subsequent stroke after traumatic subarachnoid hemorrhage in a 22-month-old child[J]. J Neurosurg Pediatr, 209, 3(4): 311-315. DOI:10.3171/2008.12.PEDS08206