应激是指生理学和神经内分泌学中能导致机体功能失调进而打破稳态的影响因素，早在80多年前，Cuhbertson教授就阐述了外科手术患者应激反应与手术结果密切相关，认为在一定范围内降低患者应激反应水平可以改善手术预后、减少并发症、显著缩短术后康复所需时间^[1]。自此，如何减轻手术造成的应激反应广泛成为各学科的研究重点，时至今日，许多研究证实将多种循证有效的干预手段综合应用于患者围手术期各方面以期最大程度保护患者机体、器官功能，降低并发症发生率和病死率，加快术后恢复，快速康复外科 (fast track surgery, FTS) 便应运而生。FTS是将围手术期有循证医学证据的干预措施整合起来，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新理念，是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程^[2]。FTS目前在欧美国家备受推崇，极有可能跟当年的微创外科 (minimally invasive surgery, MIS) 理念一样，有望成为改变外科诊治模式的全新法则。国内该领域目前尚处于起步阶段，最早的报道见于2006年^[3]。然而，在同样注重患者围手术期应激反应管理的创伤救治中，关于FTS的研究探索和临床应用的报道寥寥无几。

1 研究背景

随着医学的发展，不少疾病已经逐步得到控制，但机械力所致的创伤却有增无减，已成为人类继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第4位死亡原因^[4]。

Win在2006年提出fast track colon surgery的要点是：(1) 术前与患者交谈，告知手术计划以取得患者的合作；(2) 适当的术前营养支持，但应避免应用过长时间；(3) 选用合理的麻醉方法 (胸段硬膜外)；(4) 积极采用微创技术；(5) 不常规应用鼻胃管和引流；(6) 术前应用镇静止痛剂 (非阿片类)；(7) 应用持续胸段硬膜外置管止痛；(8) 术后早期使用缓泻剂、促肠蠕动剂; (9) 术后早期经肠进食; (10) 术后早期患者下床活动^[5]。综上，FTS的良好效果得益于一种全新的全局性围手术期医护理念的更新，这显然不同于以往任何一项新技术^[6]。FTS的实施模式或具体内容并非一成不变，因患者而异^[7]。

FTS当前主要被应用于单发疾病、择期手术和无器官功能障碍及无严重营养不良的患者，还未将其扩展至创伤患者的救治当中^[5]。

2 FTS应用于创伤救治的机制和可行性

当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经传至下丘脑，继经下丘脑-垂体-肾上腺轴 (hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA) 使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，可引起机体一系列的应激反应，除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、代谢的活动都明显增强，其基本特征是分解激素水平升高，合成激素分泌减少，导致底物动员，机体呈现高代谢状态，引起血糖升高，脂肪分解，蛋白质消耗^[5]。

应激决定预后，基于此原理打造出的FTS理念完全适用于任何外科领域，其在胃肠、骨科、妇产科、心胸和泌尿外科等领域的应用取得的优良效果已足够证实这一事实^[8-12]。

创伤的病理生理本质是创伤应激，创伤时损伤区大量释放各种炎症介质 (缓激肽、前列腺素、组胺等)，并激活各种体液级联系统 (humoral cascade system)，包括花生四烯酸代谢途径、补体系统和细胞因子等^[13]。根据损伤程度不同而出现的局部或全身反应，实质上都是机体对致伤因子所产生的应激性保护性反应，但反应过度，就会给机体造成不良影响，引起并发症，影响预后及治疗效果，甚至导致患者死亡^[14]。创伤救治的基本原则就是采取一系列有效措施尽可能降低患者围手术期的各种应激反应，维持重要器官的功能。FTS核心理念和创伤救治基本原则有异曲同工之妙，从这个层面上讲，FTS势必会在创伤救治中取得优于其他外科专业的效果。

3 FTS在创伤救治的应用现状及实施方法

目前FTS在创伤救治方面的应用和研究报道集中于创伤骨折。Gholve等^[15]对股骨颈骨折患者设置多学科整合治疗模式试验组和传统方法组的对照研究，发现试验组患者平均住院时间缩短，并发症发生率和病死率降低。Rasmusse等^[16]针对髋部骨折患者，采用优化了的围手术期处理方法，包括连续硬膜外麻醉、早期口服营养支持、限制液体输入、积极康复锻炼等FTS措施，患者平均住院日从22 d下降到11 d，并发症发生率也有所降低。2009年Bail等^[17]提出了fast track casualty surgery的概念，认为其适用于干脆性或复杂性骨折的治疗。Anderson等^[18]则强调膝关节成形术后加强疼痛控制可以促进患者的术后康复，降低并发症发生率。赖红梅等^[19]发现，术前口服曲马多可以明显减轻骨科创伤患者术后疼痛，并有效缓解应激性高血糖，这与FTS关于超前镇痛的理念不谋而合。

结合国内外文献，总结出以下FTS对于患者围手术期的处理方案，这些措施或许并不全都适用于每个创伤个体患者的救治，但只要能达到弱化创伤患者应激反应的目的，即可视作FTS应用于创伤救治的适应证。

3.1 术前

(1) 创伤患者病因大多事发突然，患者往往处于焦虑、紧张、痛苦、恐惧之中，术前咨询和心理干预可以缓解疼痛、降低心理不良反应应激^[20]，告诉患者既定手术方案的内容、风险、其他选择以及可能发生的并发症^[21]，对围手术期的处理有所了解的患者需要镇痛的程度低、焦虑度低，预后更加良好^[22]。

(2) 术前对患者重要器官功能进行评估后针对性开展优化，有利于降低术中风险发生率^[7]。

(3) FTS将术前禁食时间缩短为6 h，禁饮时间缩短为2 h^[23]，术前口服碳水化合物有利于降低术后胰岛素抵抗，减弱机体分解代谢^[24]。

(4) FTS认为即便是择期结直肠手术也不提倡常规肠道准备^[25]，术前30 min预防性使用抗生素即可达到目的^[26]，且患者在接受肠道准备后感觉不适、脱水、腹痛和疲劳^[27]。

(5) FTS提倡对高危创伤患者 (烧伤、髋部骨折等) 在术前使用他汀类或β-受体阻滞剂，对预后有好处，但仍待大规模临床试验确认。

(6) FTS提倡术前对患者施加氧疗和营养支持，有利于降低机体应激反应^[30]。

3.2 术中

(1) 既往麻醉师针对创伤患者多选用全麻，但是硬膜外麻醉和镇痛是FTS的基石，单用或联用胸段硬膜外麻醉和镇痛有利于减少全麻药物的用量，并通过阻滞交感神经来减少应激反应和减轻术后肠麻痹、恶心呕吐，缓解术后疼痛^[31]，有利于加速术后康复，降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间^[1]。神经阻滞联合应用不同类型局麻药的方法被证实在减弱导致蛋白丢失的内分泌分解作用反应上最为有效^[32]。尤其是骨科手术，可以在术前通过神经阻滞泵行持续性的神经阻滞，不仅可以减少术中麻醉药用量，还可在不影响患者肢体活动前提下，达到术后镇痛目的^[33]。对于大型腹腔手术，持续胸段硬膜外麻醉联合使用局麻药在减弱术后肠梗阻方面最有效^[34]。

(2) 微创手术可以缩小伤口，减弱不良炎性反应、疼痛和分解代谢，有利于术后早期功能恢复^[35]。

(3) 创伤时的伤口和腹腔的大面积暴露、清创时凉水冲洗、因休克而大量输注未加温的液体等极易使创伤患者术中处于低温状态，而低温是危重创伤的死亡三联征之一^[36]。预防术中低体温可以减弱交感神经反应，降低不良心血管事件的发生率以及伤口发病率^{[7, 37]}。

(4) 创伤可合并失血甚至休克，既往多在术中大量输血输液，但最新的循证医学研究提倡控制术中输液，避免患者体液容积过量，否则会增加并发症发生率^{[36, 38-39]}。

(5) FTS提倡术中使用抗凝药，有助于降低术后栓塞事件的发生率^[40]。

3.3 术后

(1) 康复医疗团队的早期介入，Holte等^[39]提出SFTRS (supported fast track multi-trauma rehabilitation service) 创伤康复服务体系，强调了FTS模式中术后康复的重要性，提出SFTRS包含以下内容：①康复医疗团队于创伤后及早介入，尽早开启多学科协作康复模式; ②术后尽早将患者转至专业的创伤康复中心，开展系统正规的康复训练; ③尽早给患者制定个体化的康复训练方案; ④创伤外科医生与康复医学团队积极开展密切合作、交流意见和经验; ⑤详细记录每位创伤患者住院期间的治疗方案。

(2) 硬膜外持续性输液镇痛有三大功效^[41]：①降低机体对手术产生的生理性应激反应; ②利于手术的完全镇痛; ③预防术后肠梗阻。优化疼痛管理方案来实现早期下床康复锻炼是促进恢复的前提条件^[42]。非阿片类多模式镇痛是目前围手术期疼痛管理的研究重点，越来越多的证据已表明其在减轻术后恶心呕吐、镇静等方面的显著作用^[40]。

(3) FTS不提倡术后常规放置鼻胃管、引流管和导尿管，或提倡术后尽早拔除。

(4) FTS提倡术后早期进行肠内营养^[46]，早期下床活动^[47]。

(5) 采用一系列措施预防肠梗阻^[48]，如胸段硬膜外镇痛、泻药、咀嚼口香糖等。

(6) 制定严格的转出/出院评价指标^[49]。

4 FTS应用于创伤救治的意义

MIS和损伤控制性手术 (damage control surgery，DCS) 显著提高了创伤患者的救治率，但其着眼点只是手术本身带给患者的应激反应，实际上，围手术期能激发产生应激反应的因素远不止手术本身，还包括：紧张、低体温、低血糖、焦虑、疼痛等等，这些因素看似微小，若叠加起来，引发的效应可远大于手术，直接决定患者预后是否良好^[50]。因此，尽快消除致伤因素以减轻应激，尽量控制手术损伤应激对机体的二次打击，成了创伤救治的重要原则^[4]。而FTS的核心理念就是通过减弱或消除包括手术应激反应和器官功能障碍在内的影响术后恢复的因素，以达到促进患者康复的目的^[51]。创伤患者损伤大多较大，患者对术后功能恢复的要求高，尤其是重大创伤患者容易发生各种并发症，这决定了FTS在创伤救治中有很大的应用前景^[52]。

5 FTS模式的组织管理 5.1 多学科协作模式

FTS的实践有赖于多学科的医护人员之间的良好合作。涵盖了麻醉学、外科学、护理学、心理学、康复医学、以及营养学等多学科，具体方法包括硬膜外麻醉或局部麻醉、微创外科技术、优化的镇痛方案、以及术后积极的康复训练等，协同作战，缺一不可。康复治疗师在团队中起着非常重要的作用，尤其在中国，只有为数不多的外科医生能意识到术后及时的康复训练对于患者预后的作用，因此，外科医生要养成良好习惯，术前就要请康复治疗师会诊，制定详细的康复训练计划。护理工作对患者身体和心理健康的恢复至关重要，有研究表明，护士的受教育水平对患者术后并发症发生率和病死率有重要影响^[55]。

5.2 出院标准

FTS的出院标准同一般常规手术^[53]。例如：进食固体饮食、无需静脉补液、独立拄拐行走、自行上下床、手术区疼痛在患者可耐受范围内并口服止痛药镇痛良好等，FTS最为重要的目标是缩短住院时间，但不是以影响预后为代价，应当严格规定出院标准^[52]。

5.3 效果评价

FTS最突出的效果体现在其“快速”^[56]。因此住院时间是其首要评价指标，但不是唯一指标，不可因为治疗措施的改变而增加并发症发生率，不可因为住院时间缩短而增加再次入院率。因此，患者的并发症发生率、再入院率、术后日常生活能力 (activities of daily living, ADL) 评估、患者满意度调查结果等等都应当成为FTS的评价指标。

6 结语

说FTS将彻底改变外科疾病的诊治模式还为时过早，现有的关于FTS应用研究的文献还远不足以支撑并将其树立为急诊创伤救治的新标准和新理念，但其带来的外科理念的变革必将逐步深入人心并为更多的医务工作者和病患所接受，其应用范围也必将从目前无严重营养不良、器官功能障碍的择期、单一、典型的手术逐步扩展到急诊、严重创伤和感染等急危重症的救治，并成为外科临床的普遍法则。目前只是基于FTS理念的先进性及其外科广泛的适用性而提出一个创伤救治的新思路，后续工作任重道远，需要各位同仁的共同努力，将其不断完善，革新现有的创伤救治模式，加速患者康复，改善预后，提高创伤救治整体服务质量^{[4, 7, 17, 57]}。