医院工作场所暴力日益成为威胁医务人员生命安全的第一大危险因素[1]。医院工作场所暴力是指卫生保健人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击,从而造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[2]。医院工作场所暴力分为身体暴力、心理暴力和性暴力,心理暴力包括口头辱骂、威胁和谩骂等;身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行为, 性暴力包括言语的性骚扰、身体性骚扰和强奸 (含未遂)[3]。国内外研究均表明急诊是医院工作场所暴力发生的高危科室[4-5],据分析全球约有50%的急诊护士遭受过身体暴力,80%的急诊护士遭受过心理暴力[6], 工作场所暴力严重影响急诊医务人员的心理、生理和社会生活[7-8],同时也影响急诊科的日常运行。目前我国对急诊工作场所场所暴力的研究多局限于某省市[5, 9],全国范围内急诊医务人员工作场所暴力的流行现状不得而知。基于此笔者于2016年3~5月对全国114家三级甲等医院急诊医务人员进行调查,拟了解我国三级甲等医院急诊医务人员工作场所暴力流行现状及其影响因素,以期为医院管理相关部门预防和控制急诊医务人员工作场所暴力提供参考依据,现将结果报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料采取便利抽样的方法对全国29个省、市、自治区市114家三级甲等医院在职的共1 211名急诊科的医生、护士和检验人员进行了调查。入选标准:取得执业资格证书;自愿参与调查。排除标准:因产假、哺乳、病假、外出学习等原因离开岗位≥6个月。
1.2 调查工具查阅国内外相关文献[3-4, 10]及咨询急诊临床管理专家,形成初步问卷,再对杭州某三级甲等医院50名急诊科医务人员进行预调查,根据结果补充、修改或删除问卷条目,最终形成急诊医务人员工作场所暴力调查表。调查表共26个条目,分为5个部分:(1) 社会人口学资料,包括职业、性别、年龄、教育程度、工作年限、职称、聘用形式、所在地区;(2) 过去12个月内工作场所暴力的发生率;(3) 工作场所暴力事件的特征描述;(4) 暴力对医务人员产生的影响;(5) 医务人员对工作场所暴力的态度。最后将问卷录入“丁香园调查”,生成网络调查问卷。
1.3 调查方法本研究采用横断面问卷调查法。(1) 调查前在各省市自治区确定调查专职人员1名 (中华护理学会急诊专业委员会委员或专家库成员、青年委员);(2) 调查专职人员联系拟调查医院的急诊科主任或护士长,做好动员工作;(3) 研究人员将调查问卷网络链接统一发给各省市自治区的调查专职人员,由其负责该省市拟调查医院急诊科医务人员的调查。共填写了1 211份问卷,因问卷设置逻辑跳转等功能,故实际有效问卷也为1 211份,有效率为100%。
1.4 统计学方法将调查结果从网络平台导入Excel数据库,复核后采用SPSS 20.0进行统计学分析,应用百分比、均数和标准差进行描述性统计,采用成组t检验、χ2检验和二元Logistic回归分析急诊工作场所暴力发生的影响因素,以P < 0.05为差异具有统计学意义。
1.5 质量控制(1) 问卷网络链接完成后,对其进行测试,保证其稳定性;(2) 对调查专职人员进行统一规范化培训,介绍调查的意义和注意事项;(3) 调查专职人员在动员拟调查医院的急诊科主任或护士长同时,做好调查的培训工作;(4) 被调查的急诊医务人员统一在2016年3月14日至5月1日进行问卷的填写;(5) 研究者每周对数据进行汇总整理,并反馈给调查专职人员。
2 结果 2.1 调查医院和医务人员的基本资料本研究共调查了全国114家三级甲等医院,其中综合医院86家,专科医院14家、军队医院14家;东部医院65家,中部医院22家,西部医院27家。调查对象年龄为19~56岁,(31.37±6.65) 岁,其中医生137人 (11.3%),护士969人 (80%),检验医技人员105人 (8.7%);男性271人 (22.4%),女性940人 (77.6%);初级职称860人 (71.0%),中级职称292人 (24.1%),高级职称59人 (4.9%);正式职工592人 (48.9%), 合同职工607人 (50.1%),临时工12人 (1.0%);东部658人 (54.3%),中部246人 (20.3%),西部307人 (25.4%);838人接受过暴力相关的教育培训 (69.2%),372人未参加过 (30.8%)。
2.2 急诊医务人员工作场所暴力事件的发生率过去12个月内,本次调查的1 211名急诊医务人员中有977人遭受过工作场所暴力,总体发生率为80.7%,医生、护士、检验医技人员工作场所暴力的发生率分别为83.2%(114/137)、81.3%(788/969)、71.4%(75/105)。其中有536(54.9%) 人遭受过3次以上的暴力事件。急诊医务人员不同类型工作场所暴力事件的发生率见表 1。
职业 | 心理暴力 (例,%) | 身体暴力 (例,%) | 性暴力 (例,%) | |
辱骂 | 威胁 | |||
医生 (n=137) | 109(79.6) | 63(46.0) | 21(15.3) | 1(0.7) |
护士 (n=969) | 773(79.8) | 398(41.1) | 118(12.2) | 6(0.6) |
检验医技人员 (n=105) | 73(69.5) | 34(32.4) | 10(9.5) | 2(1.9) |
总计 | 955(78.9) | 495(40.9) | 149(12.3) | 9(0.8) |
注:心理暴力包括口头辱骂、威胁;身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行为;性暴力包括言语的性骚扰,身体性骚扰和强奸 (或未遂) |
调查显示38.3%的暴力事件发生在晚上,22.1%的暴力事件发生在上午;69.2%的施暴者是患者家属 (或朋友),80.7%为男性;急诊医务人员认为排队就诊时间过长是引起暴力事件发生的最主要原因,其次是未满足患者或家属的无理要求,见表 2。
暴力事件发生的原因 | 人数 | 百分率 (%) |
排队就诊时间过长 | 687 | 70.3 |
未满足患者或家属的无理要求 | 615 | 62.9 |
患者酗酒或药物滥用 | 508 | 52.0 |
对医生治疗结果不满意 | 479 | 49.0 |
认为医疗费用过高 | 467 | 47.8 |
对医务人员工作态度不满 | 428 | 42.8 |
对护理技术不满意 | 291 | 29.8 |
患者精神障碍 | 164 | 16.8 |
其他 | 8 | 0.8 |
注:其他包括急诊床位饱和,无法提供床位、患者家属无理取闹、患者无法收入住院部 |
遭受工作场所暴力的977名医务人员中,有93人因此请假休息,占9.5%;有65人因此就诊治疗,占6.7%。遭受工作场所暴力后,急诊医务人员常出现委屈、愤怒等不良心理体验,严重的甚至产生自杀念头,有部分医务人员 (5.0%) 表示对工作场所暴力习以为常,见表 3。
心理体验 | 人数 | 百分率 (%) |
委屈 | 784 | 80.2 |
工作热情下降 | 667 | 68.3 |
焦虑/愤怒 | 529 | 54.1 |
产生离职想法 | 415 | 42.5 |
失眠 | 156 | 16.0 |
不敢单独上班 | 151 | 15.5 |
自杀念头 | 15 | 1.5 |
习以为常 | 49 | 5.0 |
调查结果显示我国三级甲等医院医务人员对工作场所暴力很重视,其中95.2%的医务人听过说工作场所暴力;96.9%的医务人员认为医院有必要建立工作场所暴力事件的上报系统;97.4%的医务人员认为有必要成立一个处理医院工作场所暴力的机构或组织。
2.6 急诊医务人员工作场所暴力的影响因素分析首先将急诊医务人员的一般资料如职业、年龄、性别、教育程度、工作年限、职称、聘用形式、所在地区、是否参加过暴力相关的教育培训进行单因素分析,单因素分析结果见表 4。将单因素分析有意义的变量作为自变量,并将多分类变量设置亚变量并赋值,工作场所暴力的有无发生作为因变量 (有=1,无=0) 进行多因素Logistic分析,采用逐步回归法, 以α=0.05作为变量进入标准, 最终有职务、学历、工作年限、地区进行回归方程, 见表 5。
变量 | 是否发生工作场所暴力 (n=1 211) | t/χ2 | P值 | |
是 | 否 | |||
职业 | 6.583 | 0.037 | ||
医生 | 114(83.2) | 23(16.8) | ||
护士 | 788(81.3) | 181(18.7) | ||
检验医技人员 | 75(71.4) | 30(28.6) | ||
性别 | 0.878 | 0.349 | ||
男 | 224(82.7) | 47(17.3) | ||
女 | 753(80.1) | 187(19.9) | ||
年龄 | 31.49±6.545 | 30.89±7.070 | -1.245 | 0.213 |
学历 | 9.999 | 0.007 | ||
硕士及以上 | 112(77.2) | 33(22.8) | ||
本科 | 626(83.5) | 124(16.5) | ||
大专及以下 | 239(75.6) | 77(24.4) | ||
工作年限 | 21.023 | 0.000 | ||
< 1年 | 73(65.2) | 39(34.8) | ||
1~3年 | 227(80.5) | 55(19.5) | ||
4~5年 | 175(81.8) | 39(18.2) | ||
6~10年 | 239(81.6) | 54(18.4) | ||
>10年 | 263(84.8) | 47(15.2) | ||
职称 | 2.557 | 0.278 | ||
高级 | 50(84.7) | 9(15.3) | ||
中级 | 243(83.2) | 49(16.8) | ||
初级 | 684(79.5) | 176(20.5) | ||
聘用形式 | 4.066 | 0.131 | ||
正式职工 | 476(80.4) | 116(19.6) | ||
合同职工 | 494(81.4) | 113(18.6) | ||
临时工 | 7(58.3) | 5(41.7) | ||
地区 | 22.110 | 0.000 | ||
东部 | 523(79.5) | 135(20.5) | ||
中部 | 223(90.7) | 23(9.3) | ||
西部 | 231(75.2) | 76(24.8) | ||
是否接受过教育培训 | 1.244 | 0.265 | ||
是 | 669(79.8) | 169(20.2) | ||
否 | 308(82.6) | 65(17.4) |
变量 | B | SE | Waldχ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
医生 | 0.932 | 0.352 | 7.009 | 0.008 | 2.541 | 1.274~5.067 |
护士 | 0.600 | 0.262 | 5.225 | 0.022 | 1.823 | 1.091~3.046 |
检验医技人员a | - | - | 8.911 | 0.012 | - | - |
大专及以下 | 0.596 | 0.314 | 3.610 | 0.057 | 1.816 | 0.981~-3.359 |
本科 | 0.195 | 0.348 | 0.313 | 0.576 | 1.215 | 0.614~2.405 |
硕士及以上a | - | - | 8.257 | 0.016 | - | - |
>10年 | 1.092 | 0.262 | 17.380 | 0.000 | 2.982 | 1.784~4.983 |
6~10年 | 0.861 | 0.258 | 11.141 | 0.001 | 2.367 | 1.427~3.925 |
4~5年 | 0.990 | 0.276 | 12.886 | 0.000 | 2.691 | 1.567~4.620 |
1~3年 | 0.858 | 0.255 | 11.346 | 0.001 | 2.358 | 1.431~3.884 |
< 1年a | - | - | 19.650 | 0.001 | - | - |
西部 | -0.311 | 0.168 | 3.414 | 0.065 | 0.733 | 0.527~1.019 |
中部 | 0.885 | 0.224 | 13.166 | 0.000 | 2.422 | 1.502~3.907 |
东部a | - | - | 21.163 | 0.000 | - | - |
常量 | -0.440 | 0.381 | 1.328 | 0.249 | 0.644 | - |
注:a为对照组 |
(1) 我国急诊医务人员工作场所暴力的发生率较高。本研究中我国急诊医务人员工作场所暴力的总体发生率为80.7%,接近陈祖辉[3]2008年对广州市17家医院647名急诊医务人员的调查结果 (83.02%),其中超过50%的急诊医务人员1年内遭受过3次以上的工作场所暴力,表明我国急诊医务人员遭受工作场所暴力是一个普遍存在的问题,亟待引起各相关部门的重视。表 2中显示急诊医务人员心理暴力的发生率明显高于身体暴力的发生率,辱骂是最常见的暴力类型。其中医生更容易遭受威胁和身体暴力,护士更容易遭受辱骂,检验医技人员无论心理暴力还是身体暴力,发生率均低于医生和护士,这与医生护士和检验医技人员的工作环境和工作内容不同有关。
(2) 急诊工作场所暴力发生的原因及特点明显。在我国当前医患关系紧张的大环境下,由于急诊科承担着急危重症等患者的抢救工作,患者和家属希望能够立即得到救治,但是急诊有其规范化的就诊流程,并且抢救的过程中也存在很多不可预知的情况,当患者的需求或者期望得不到满足时,就容易引发暴力事件。本次调查显示急诊工作场所暴力事件发生最常见的原因是排队就诊时间过长,一方面因为我国医疗配置不均衡,三级甲等医院就诊患者数量多导致实际候诊时间长[11],另一方面患者的焦虑紧张情绪易导致患者心理候诊时间比实际候诊时间长[12]。未满足患者或家属的无理要求也是引起工作场所暴力的主要原因。随着生活质量的提高,患者对医疗服务的需求也不断增强,与相对滞后的医疗体制形成矛盾,而急诊一线医务人员无法依靠自身或者医院的资源去化解这种矛盾。同时,患者酗酒或药物滥用和患者精神障碍也会引起暴力事件的发生,因此医务人员应该加强对此类患者或家属的防范意识。本研究显示晚上是暴力事件高发的时间,可能与晚上是急诊科患者就诊的高峰时间且晚上医务人员的配置相对较少有关,提示应该重点加强晚上工作场所暴力事件的防范和处理。
(3) 医院工作场所暴力对急诊医务人员产生严重的影响。本研究调查显示,急诊医务人员遭受工作场所暴力后,除了会产生一系列如委屈、愤怒、焦虑等不良的心理体验外,相当一部分的医务人员出现失眠的症状,甚至出现自杀的念头,严重地影响医务人员的生活。另外,暴力事件使医务人员的工作热情下降,不敢单独上班,甚至出现离职的想法,不利于急诊队伍的稳定发展,更不利于急诊优质医疗服务的提供,最终不利于患者的健康。
(4) 影响急诊工作场所暴力发生的因素。本研究显示急诊医务人员的职业类型、学历、工作年限和所在的地区是工作场所暴力发生的危险因素。医生和护士发生工作场所暴力事件的概率分别是检验医技人员的2.541和1.823倍,可能与医生和护士直接给患者提供治疗和护理,接触患者更频繁有关。学历越高,越不容易遭受暴力事件,与Kitaneh等[13]的研究相相一致,考虑医务人员学历越高,预防和处理暴力事件的能力越强。工作年限长的急诊医务人员更容易遭受工作场所暴力,与Vezyridis等[14]的研究结果相反,考虑三甲医院多采用组长负责制分组模式,在暴力事件还处于潜伏期的时候,高年资医务人员就介入其中,导致高年资医务人员更容易接触到暴力事件,不过有待进一步的研究考证。中部地区急诊医务人员工作场所暴力的发生率是东部地区急诊医务人员的2.422倍,提示工作场所暴力的发生可能与地区的经济水平有关,经济基础越好,医疗卫生投入越多,对医疗卫生服务也就越重视。
3.2 对策医院工作场所暴力的预防和处理需要社会、医院和个人的共同努力,社会层面应该积极推进相关法律的建立,倡导正确的舆论导向,营造健康和谐的医疗环境,但是社会层面的措施不是一朝一夕就能改变的,因此目前从医院和个人层面去应对暴力显得尤为重要。
(1) 优化急诊就诊流程,健全急诊安保系统。优化急诊就诊流程,尽量缩短患者候诊时间[15],同时可以在候诊等候区安装电子叫号系统[16]或电视机,降低患者的焦虑情绪。急诊室设置“休息区”提供给实施暴力的患者及家属,限制暴力的发展。研究表明急诊科配备安保人员可以有效控制工作场所暴力的发生[17],因此可以加强急诊安保系统的建设,在急诊科专门配备安保人员,二十四小时巡逻,重点加强夜间的巡逻和人员配置;限制探视人员的进入;约束和控制暴力实施者等。同时,安装监控系统和一键报警按钮,尝试医院报警系统和公安局联动。
(2) 加强急诊医务人员的培训。鉴于工作场所暴力的高发,如何识别潜在的暴力行为,防止暴力行为的发展和恶化显得尤为重要。故应该加强急诊医务人员的培训,提高医务人员识别暴力倾向的能力[18],同时提高医务人员对实施暴力高危人群如酗酒或药物滥用、精神疾病等患者的防范意识,必要时教会医务人员如何摆脱、控制和束缚暴力实施者。另应加强医务人员沟通技巧的培训,建立良好的医患关系,取得患者及家属的信任,避免冲突的发生。
(3) 建立多学科团队合作的暴力应急小组。处理暴力事件无法依靠个人或单部门的力量,需要急诊各部门的合作。由医生、护士和安保人员建立多学科团队合作的暴力应急小组,快速评估患者及家属实施暴力的原因,针对不同的原因采取不同的解决措施[19],可以限制暴力的进一步发展,降低其对医务人员的影响。
(4) 建立医院工作场所暴力上报系统。建立上报系统,鼓励医务人员上报,一方面有利于管理相关部门掌握暴力事件发生的原因及高危因素,以采取针对性的措施管理工作场所暴力,另一方面可以在科室内回顾性分析暴力事件的发展经过和采取的措施进行综合分析,以供医务人员学习,避免类似事情的发生,同时可以对施暴者的信息进行纪录,以便其在下次就诊时提醒医务人员[14]。
(5) 关注急诊医务人员的心理健康状态,为暴力受害者提供心理支持。对遭受工作场所暴力后的医务人员,应该紧密关注其心理状态,充分发挥同事间的支持系统,做好疏导和抚慰工作。当医务人员的负性情绪不能依靠自身和同事的帮助得到缓解时,应该帮助其寻找专业的心理支持。
志谢: 感谢中华护理学会急诊专业委员会委员、专家库成员和青年委员在调查实施过程中的大力支持;感谢参与调查的各位医务人员积极配合;感谢丁香园在网上问卷设计过程中的技术支持。[1] | Taylor JL, Rew L. A systematic review of the literature: workplace violence in the emergency department[J]. J Clin Nurs, 2011, 20(7/8): 1072-1085. DOI:10.1111/j.1365-2702.2010.03342.x |
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