2017, Vol. 26
根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。拯救脓毒症运动 (surviving sepsis campaign，SSC) 自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明 (best practice statement，BPS)。具体的推荐内容如下所述。
1 初始复苏(1) 脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏 (BPS)。
(2) 对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3 h内输注至少30 mL/kg的晶体液 (强推荐，低证据质量)。
(3) 在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用 (BPS)。
(4) 如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估 (例如评价心功能) 以判断休克的类型 (BPS)。
(5) 建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性 (弱推荐，低证据质量)。
(6) 对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(强推荐，中等证据质量)。
(7) 乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平 (弱推荐，低证据质量)。
2 脓毒症筛查与质量改进推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查 (BPS)。
3 诊断对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养 (BPS)。
4 抗生素治疗(1) 在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1 h内尽快静脉给予抗生素治疗 (强推荐，中等证据质量)
(2) 对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒 (强推荐，中等证据质量)。
(3) 推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和 (或) 临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围 (BPS)。
(4) 对于非感染原因引起的严重炎症状态 (如严重胰腺炎，烧伤)，不推荐持续的全身预防性抗生素 (BPS)。
(5) 对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物的特性 (BPS)。
(6) 对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 (弱推荐，低证据质量)。
(7) 对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持续的治疗 (弱推荐，低证据质量)。
(8) 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，反对常规进行联合治疗 (强推荐，中等证据质量)。
(9) 对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转/感染缓解，推荐停止联合方案的降阶梯治疗。这适合于目标性 (培养阳性的感染) 和经验性 (培养阴性的感染) 的联合治疗 (BPS)。
(10) 建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗7~10 d是足够的 (弱推荐，低证据质量)。
(11) 建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者 (弱推荐，低证据质量)。
(12) 建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者 (弱推荐，低证据质量)。
(13) 推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能 (BPS)。
(14) 建议检测降钙素原 (PCT) 水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程 (弱推荐，低证据质量)。
(15) 对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议PCT水平可作为终止经验性抗生素使用的证据 (弱推荐，低证据质量)。
5 感染源的控制(1) 对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施 (BPS)。
(2) 当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除 (BPS)。
6 液体治疗(1) 推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体 (BPS)。
(2) 对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液 (强推荐，中等证据质量)。
(3) 对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 (弱推荐，低证据质量)。
(4) 在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白 (弱推荐，低证据质量)。
(5) 对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充 (强推荐，高证据质量)。
(6) 对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶 (弱推荐，低证据质量)。
7 血管活性药物的使用(1) 推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 (强推荐，中等证据质量)。
(2) 建议可以加用血管加压素 (最大剂量0.03 U/min)(弱推荐，中等证据质量) 或者肾上腺素 (弱推荐，低证据质量) 以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素 (最大剂量0.03 U/min)(弱推荐，中等证据质量) 以减少去甲肾上腺素的剂量。
(3) 建议只有针对高选择性的患者群体 (例如快速型心律失常低风险、绝对和相对心动过缓的患者)，才将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物 (弱推荐，低证据质量)。
(4) 反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 (强推荐，高证据质量)。
(5) 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺 (弱推荐，低证据质量)。
(6) 建议所有需要血管加压药物治疗的患者，如果资源许可，应尽快进行动脉置管 (弱推荐，极低证据质量)。
8 糖皮质激素对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200 mg (弱推荐，低证据质量)。
9 血制品(1) 推荐只有在血红蛋白降至 < 7 g/dL时才输注红细胞，但要除外心肌缺血、严重低氧血症或者急性出血等情况 (强推荐，高证据质量)。
(2) 对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素 (强推荐，中等证据质量)。
(3) 在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 (弱推荐，极低证据质量)。
(4) 对于血小板计数 < 10 000/mm3(10×109/L) 而无明显出血征象，或者 < 20 000/mm3(20×109/L) 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥50 000/ mm3(50×109/L)(弱推荐，极低证据质量)。
10 免疫球蛋白对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫球蛋白 (弱推荐，低证据质量)。
11 血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。
12 抗凝治疗(1) 反对使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克 (强推荐，中等证据质量)。
(2) 对于使用血栓调节蛋白或者肝素治疗脓毒症或脓毒性休克，无相关推荐。
13 机械通气(1) 对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，推荐使用6 mL/kg (理想体质量) 的潮气量，而非12 mL/kg (强推荐，高证据质量)。
(2) 对于脓毒症导致的严重ARDS，推荐设置平台压的上限为30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)(强推荐，中等证据质量)。
(3) 对于脓毒症导致的中度到严重的ARDS，建议使用较高的PEEP (弱推荐，中等证据质量)。
(4) 对于成人脓毒症导致的严重ARDS，建议使用肺复张手法 (弱推荐，中等证据质量)。
(5) 对于成人脓毒症导致的ARDS，如果PaO2/FiO2 < 150，推荐使用俯卧位通气 (强推荐，中等证据质量)。
(6) 对于成人脓毒症导致的ARDS，反对使用高频振荡通气 (强推荐，中等证据质量)。
(7) 对于成人脓毒症导致的ARDS应用无创通气，无相关推荐。
(8) 对于成人脓毒症导致的ARDS，如果PaO2/FiO2 < 150，建议使用神经肌肉阻滞剂的时间要≤48 h (弱推荐，中等证据质量)。
(9) 对于脓毒症导致的ARDS，如果无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略 (强推荐，中等证据质量)。
(10) 对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，反对使用β-2受体激动剂 (强推荐，中等证据质量)。
(11) 对于脓毒症导致的ARDS，反对常规使用肺动脉置管 (强推荐，高证据质量)。
(12) 对于成人脓毒症导致的非ARDS的呼吸衰竭，建议使用较小的潮气量而非高的潮气量 (弱推荐，低证据质量)。
(13) 对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高30~45°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎 (强推荐，低证据质量)。
(14) 对于脓毒症患者计划脱机时，推荐进行自主呼吸试验 (强推荐，高证据质量)。
(15) 对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程 (强推荐，中等证据质量)。
14 镇静与镇痛对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标 (BPS)。
15 血糖控制(1) 对于ICU的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案，在两次血糖> 180 mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤180 mg/dL，而不是≤110 mg/dL (强推荐，高证据质量)。
(2) 在接受胰岛素治疗时，推荐每1~2 h监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4 h监测 (BPS)。
(3) 推荐对床旁检验或毛细血管血测得的血糖值要谨慎解读，因为这些测量方法可能无法准确反映动脉血或血浆的糖水平 (BPS)。
(4) 如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验 (弱推荐，低证据质量)。
16 肾脏替代治疗(1) 对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 或者间断性肾脏替代治疗均可以使用 (弱推荐，中等证据质量)。
(2) 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性CRRT，有助于液体平衡的管理 (弱推荐，极低证据质量)。
(3) 对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗 (弱推荐，低证据质量)。
17 碳酸氢钠的使用对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量 (弱推荐，中等证据质量)。
18 静脉血栓预防(1) 对于没有禁忌症的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症 (VTE) 的预防 (强推荐，中等证据质量)。
(2) 如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE (强推荐，中等证据质量)。
(3) 建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE (弱推荐，低证据质量)。
(4) 当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略 (弱推荐，低证据质量)。
19 应激性溃疡的预防(1) 对于脓毒症或者脓毒性休克患者，如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 (强推荐，低证据质量)。
(2) 当存在应激性溃疡预防指征时，建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂 (弱推荐，低证据质量)。
(3) 对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防 (BPS)。
20 营养(1) 对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内营养 (强推荐，中等证据质量)。
(2) 对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7 d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗 (强推荐，中等证据质量)。
(3) 对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖 (弱推荐，低证据质量)。
(4) 对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养。如果早期启动滋养性/低热量肠内营养，则应根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量 (弱推荐，中等证据质量)。
(5) 反对使用ω-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂 (强推荐，低证据质量)。
(6) 不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃残余量 (弱推荐，低证据质量)。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量 (弱推荐，极低证据质量)。
(7) 对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物 (弱推荐，低证据质量)。
(8) 对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管 (弱推荐，低证据质量)。
(9) 反对进行静脉补硒治疗脓毒症或者脓毒性休克 (强推荐，中等证据质量)。
(10) 不建议使用精氨酸治疗脓毒症或者脓毒性休克 (弱推荐，低证据质量)。
(11) 反对应用谷氨酰胺治疗脓毒症或者脓毒性休克 (强推荐，中等证据质量)。
(12) 对于脓毒症或脓毒性休克应用肉毒碱，无相关推荐。
21 设置治疗目标(1) 推荐与患者及家属讨论治疗目标和预后 (BPS)。
(2) 推荐将治疗目标纳入治疗以及临终关护计划中，在适当情况下使用姑息治疗原则 (强推荐，中等证据质量)。
(3) 建议尽早制定治疗目标，最迟应在入住ICU的72 h内完成 (弱推荐，低证据质量)。